经耻骨后腹膜外途径腹腔镜前列腺癌根治术
【概述】
腹膜外经耻骨后LRP对腹腔干扰更小、患者术后肠道功能恢复更快的优势也已得到广泛认可。经腹膜外途径具有以下优点：可减少因经腹膜途径而导致的肠道损伤，即使有直肠损伤，肠漏也发生在腹腔外，避免术后肠梗阻及由气腹引起的疼痛，患者术后可较早恢复正常饮食，如发生术后漏尿，亦可避免尿液漏入腹腔。
【适应证和禁忌证】
同经腹途径腹腔镜前列腺癌根治术。
【术前准备】
同经腹途径腹腔镜前列腺癌根治术。腹腔镜专用器械同经腹途径腹腔镜前列腺癌根治术。
【患者体位】
患者取20°～30°角头低脚高位，术者位于患者左侧，助手位于右侧，监视器置于患者脚侧，并调整其屏幕高度与术者眼睛保持在同一水平面上（图7-2-13）。脐下正中做4～5cm切口（A点），切开皮肤、皮下至腹直肌后鞘，于腹膜外以手指向两侧钝性分离，建立出腹膜外腔操作腔隙；在A点右下方（腹直肌旁）处（B点）切开皮肤1.5cm，将手指从A点切口伸入至B点腹膜外间隙，在手指引导下将12mm Trocar从B点穿刺入腹膜后间隙内；在A点左下方（腹直肌旁）处与B点对称处（C点）切开皮肤1.5cm，同样将手指从A点切口伸入至C点后腹膜间隙，在手指引导下将12mm Trocar从C点穿刺入腹膜后间隙内；将12mm Trocar从A点穿刺入腹膜后间隙内，并缝合该处腱膜、皮肤；将腹腔镜沿A点穿刺套管伸入至腹膜后间隙，在腹腔镜直视下分别将分离钳和超声刀沿B点和C点穿刺套管伸入至腹膜后间隙；游离腹壁与膀胱前间隙，使操作腔隙扩大；再沿双侧髂前上棘内上方2～3cm处切开1cm皮肤（D点和E点），分别穿入5mm Trocar，主刀改为C、E点操作，助手使用B、D点（图8-2-1）；保持压力在12～14mm Hg，放置10～12mm Trocar及30°观察镜。
图7-2-13 术者位置
【手术步骤】
首先行腹膜外腔探查，了解有无Trocar 损伤、出血、肿瘤转移和粘连等病变。如需局限性淋巴清扫：首先于左侧髂窝位置分离出髂血管，游离髂血管周围，沿闭孔神经旁行局限性淋巴清扫，将淋巴结送检病理，同样再处理右侧闭孔区淋巴组织。
第一步，游离前列腺两侧：于前列腺外侧小心切开盆底筋膜，并予超声刀止血（图7-2-14）。
图7-2-14 游离前列腺两侧，打开盆底筋膜
第二步，处理耻骨后复合体：沿膀胱前间隙向远端游离至前列腺部，小心分离耻骨前列腺韧带，以超声刀该处止血，接近阴茎背血管复合体；以2-0可吸收线（弯针将弧度拗大）从阴茎背血管复合体一侧进针，另一侧出针，缝扎该处（缝扎时助手上提前列腺），并将尿道残端悬吊于耻骨联合下方（图7-2-15）。
图7-2-15 缝扎DVC
第三步，离断膀胱颈部：显露出膀胱与前列腺边界，分离出该平面后切开膀胱与前列腺连接处前壁（图7-2-16），显露出导尿管后将导尿管夹起向上提起，显露出尿道侧壁和后壁并切断，离断膀胱颈后壁后切开狄氏筋膜，见到两侧的输精管和精囊（图7-2-17），以超声刀切断输精管（图7-2-18），将两侧精囊游离（图7-2-19），并离断两侧前列腺侧韧带（可Ham-lock多处结扎）（图7-2-20），并以双极电凝止血。
图7-2-16 离断膀胱颈
图7-2-17 打开狄氏筋膜，显露输精管和精囊
图7-2-18 离断输精管(https://www.daowen.com)
图7-2-19 游离精囊
图7-2-20 离断前列腺侧韧带
第四步，离断前列腺尖部：在已缝扎并且离断的阴茎背血管复合体下方，用弯剪刀剪开尿道前壁，显露出尿道侧壁和后壁后切断，将前列腺安全游离（图7-2-21），以1-0可吸收线缝于游离的前列腺（包括精囊）组织上并固定于C点Trocar上待手术结束后取出，并取尿道残端及膀胱颈残端活检送病理。
图7-2-21 离断前列腺尖部
第五步，膀胱尿道吻合：采用连续缝合，先缝合右侧壁（3点钟位置），然后逐渐转向后壁及左侧两侧（图7-2-22），最后缝合前壁，再转到右侧，拉紧后缝合打结（图7-2-23），此时更换F20号三腔导尿管。
图7-2-22 缝合膀胱尿道
第六步，完成手术：经D点留置负压球一根（图7-2-24），取出各点Trocar，打开A处缝线，经A处取出前列腺（含精囊）（图7-2-25），标本固定送检病理，缝合A点肌肉、皮下、皮肤，缝合其余各点皮下、皮肤，术毕。
图7-2-23 吻合完毕
图7-2-24 留置引流管
图7-2-25 术后大体标本
【术后处理】
术后静脉补液，使用抗生素及止血药物。注意观察患者生命体征、腹部体征及盆腔引流量、尿管引流量等情况，保持引流通畅，避免尿瘘。术后6小时可少量饮水，肛门排气后可流质饮食，排便后可半流质饮食并逐渐过渡到普食。根据引流量变化，通常术后3～5天拔除引流管，术后7～14天拔除导尿管。
【并发症防治】
经耻骨后腹膜外途径腹腔镜前列腺癌根治术近期并发症及远期并发症与经腹途径腹腔镜前列腺癌根治术类似。此外不管哪一种入路，清扫淋巴结还可能会并发闭孔神经损伤和淋巴囊肿、淋巴漏。
1.闭孔神经损伤 最常发生在闭孔淋巴结清扫的过程中，往往术者使用超声刀时，刀头位置较深，在未明确刀头夹持的组织时盲目操作，导致闭孔神经损伤；损伤后应立即予以不可吸收线端端吻合。
2.淋巴囊肿、淋巴漏 清扫淋巴组织时没有扎紧淋巴管结所致。多数无明显症状，当并发感染或囊肿>5cm时，会引起疼痛或邻近脏器压迫症状。需在超声或CT定位下经皮穿刺引流或使用硬化剂，较少采用开放或腹腔镜下淋巴囊肿切除。
3.腹膜损伤 这是腹膜外入路的常见并发症，损伤后气体进入腹腔，不利于腹膜外间隙的显露，使手术操作空间变小，应尽量保持腹膜完整。建立第一个通道时最容易损伤腹膜，应找准平面钝性分离，进入膀胱前间隙后扩张分离。如腹膜破口较大，可转成经腹入路手术。
（徐 斌 于国鹏 王 忠）