第10章 假膜性小肠结肠炎
疼痛，腹痛查体无明显压痛、反跳痛，偶有腹膜刺激征。
（3）发热：多见中等度或高热，同时伴有头晕、乏力等毒血症症状。
（4）水、电解质紊乱及酸碱失衡：严重腹泻导致大量水盐丢失，若不及时加以补充即可出现水、电解质紊乱及酸碱失衡，严重者可发生休克。
3.实验室检查
（1）细菌培养：37℃厌氧环境下培养24～48小时提示阳性。
（2）毒素鉴定：诊断为假膜性小肠结肠炎的金标准，可与少数正常人所携带的难辨梭状芽胞杆菌区别开来。
（3）抗毒素中和试验。
4.其他检查
（1）内镜检查：为诊断假膜性小肠结肠炎的快速而可靠的方法。内镜下可将PMC分3型。①结肠炎样型：可见黏膜充血水肿，呈非特异性结肠炎样表现，多见于病情轻、病程早期、治疗及时的患者。②轻型：仍以黏膜充血、水肿为主，可见假膜，为白色斑点状，跳跃分布，周边有红晕，红晕间黏膜正常，多见于病程早期。③重型：可见许多斑片状或地图状假膜，假膜为黄色、黄白色或黄褐色，不易剥离，勉强剥离或脱落后易出血，其剥离面酷似糜烂性胃炎的内镜表现，多见于病情重、病程晚期、治疗不及时的患者。
（2）影像学检查：腹部X线平片可见结肠扩张、肠腔积液及指压痕，气钡灌肠双重造影可见结肠黏膜紊乱、边缘呈毛刷状及黏膜表面有许多圆形或不规则结节状阴影，也存在指压痕及溃疡征。
5.鉴别诊断
（1）急性胃肠炎：有暴饮暴食、进食不洁腐败变质食物史，起病急，频繁腹泻，多为水样便，可含有未消化食物，少量黏液，甚至血液等；恶心、呕吐频繁，剧烈腹痛，常有发热、头痛、全身不适及程度不同的中毒症状。呕吐、腹泻严重者，可有脱水、酸中毒。甚至休克等；体征不明显，上腹及脐周有压痛，无肌紧张及反跳痛，肠鸣音多亢进。
（2）急性坏死性肠炎：腹泻及便血程度不一，多者每日十余次，根据病变范围、出血速度，在肠道停留时间及肠蠕动情况不同，粪便可为鲜血、洗肉水样、果酱样或黑粪，并常混有腐烂组织及特殊的腥臭味。如病变局限在小肠者则无里急后重现象。腹痛、腹胀多为突发，持续并可有阵发加重。由于炎性渗出可表现为不同程度的腹膜刺激征，出现肠型、腹部包块，如出现肠坏死、穿孔可表现典型的全腹腹膜炎体征。
（3）细菌性痢疾：是感染性腹泻最常见的原因。主要在夏秋季发病。潜伏期多为1～2日，长可达7日。患者常以畏寒、发热和不适感急骤起病，有腹痛、腹泻、排便每日十余次至数十次。常伴有里急后重、恶心呕吐与脱水。粪便在初期可为水样，以后排出脓血便或黏液血便。镜检可见大量红细胞、白细胞，便培养可培养出痢疾杆菌。
（4）溃疡性结肠炎：发病以20-40岁最多，腹泻常为早期症状，反复发作，经久不愈。排便每日3～4次，重者每日达十余次。多为黏液脓血便，重症患者常有肠外表现，如关节炎、虹膜炎、结节性红斑等。部分患者肝脾大。肠镜检查可见：肠黏膜充血、水肿、质地变脆、触之易出血；黏膜呈颗粒感，失去光泽、粗糙不平；溃疡大多表浅、多发、大小形态不一。溃疡表面有白色渗出物，也可为血性黏液；假息肉或炎性息肉形状多样，有时出现桥样增生。
【治疗要点】
1.停用相关抗生素。
2.加强对症支持治疗，如补充水电解质，必要时全部肠外营养，严重者可少量使用激素来改善毒血症。
3.抗菌治疗。甲硝唑为首选，在急性发病期，无论静脉及口服用药，肠道的药物浓度均能有效抑制难辨梭状芽胞杆菌，症状多在用药72小时改善，10日左右炎症消失；甲硝唑口服效果优于静脉给药，重者可静脉给药。甲硝唑效果不好或者不能耐受时改为万古霉素，该药口服后不易吸收，肠道药物浓度高，全身反应少，是目前治疗该病的最有效药物。
4.可采用易制备的难辨梭状芽胞杆菌抗毒素中和难辨梭状芽胞杆菌毒素。
5.微生态制剂可扶植肠道正常菌群生长，其成分主要包括有活菌、死菌及其代谢产物。活菌是对人体有益的生理性细菌，进入人体后可黏附在肠壁（也称定植），这样占了“位子”也排斥了有害菌的生存空间；有益菌通过生长繁殖，产生的乳酸和乙酸，降低了肠道的p H及Eh值，改善内部微环境，能抑制有害菌的生长；其代谢产物对人体有营养作用；有益菌有促进人体免疫功能的作用。因此，活菌的功效是显而易见的。死菌体的特点是质量较稳定，比活菌更安全，并可以与抗生素同时使用。细菌分泌的酸性物质及细菌素对有害菌有拮抗、杀灭作用。如口服双歧杆菌或者用正常人粪便灌肠等。
6.其他药物，如阳离子交换树脂（考来烯胺、考来替泊）也能结合难辨梭状芽胞杆菌的毒素，减轻腹泻及其他中毒症状。但因能降低万古霉素在肠道中的浓度，故不宜合用。
7.避免使用止泻药及解痉药，以免加重肠道麻痹。
8.极少数合并中毒性巨结肠或肠梗阻患者，应手术治疗。
【处方】(https://www.daowen.com)
处方1 适用于重症患者，电解质紊乱，不能正常饮食者
（5）灌肠：正常人粪便5～10g，用200ml生理盐水混匀，过滤后保留灌肠，每日1～2次，连续3～5天；亦可用含乳酸杆菌的牛乳灌肠
处方2 适用于病情较轻，可进食者；或者重症患者病情缓解可进食后
（1）抗生素
甲硝唑0.4g，口服，每日4次；疗程10～15天
或万古霉素250～500mg，口服，每日4次，疗程7～14天
或磺胺类药物：磺胺脒（SG）和肽磺噻唑（PST）1g，口服，每日4次
（2）微生态制剂
双歧杆菌嗜酸乳杆菌肠球菌三联活菌（培菲康）420～840mg，口服，每日3次
或酪酸梭菌活菌胶囊2～4粒，口服，每日3次
或地衣芽胞杆菌活菌（整肠生）0.5g，口服，每日3次
或金双歧（双歧杆菌、乳杆菌、嗜热链球菌）2.0g，口服，每日3次
或丽珠肠乐（双歧杆菌活菌制剂）0.35～0.70g，口服，每日2次
或枯草杆菌肠球菌二联活菌（美常安）250～500mg，口服，每日2次或3次
（3）可选用考来烯胺（消胆安）4g，口服，6小时1次，疗程为5天
（4）10%葡萄糖注射液 500ml
抗污泥梭状芽胞杆菌抗毒素5万U 静脉滴注，每日2次
（5）灌肠：正常人粪便5～10g，用200ml生理盐水混匀，过滤后保留灌肠，每日1～2次，连续3～5天；亦可用含乳酸杆菌的牛乳灌肠
说明：如有顽固性腹泻伴有低蛋白血症和电解质紊乱或者中毒性巨结肠，必要时进行手术减压，并行横结肠造口术。
【注意事项】
贵在预防，加强锻炼，避免长期大量使用广谱抗生素，一旦怀疑该病，立即停用相关抗生素。
（郭瑞雪）