第11章 急性出血坏死性肠炎
急性出血坏死性肠炎是一种危及生命的暴发性疾病，病因不清，其发病与肠道缺血、感染等因素有关，感染菌多为C型产气荚膜杆菌，其产生的B毒素可致肠道组织坏死，产生坏疽性肠炎，该病以春秋季节发病为多。病变主要累及小肠，呈节段性，但少数病例可有全部小肠及结肠受累，以出血、坏死为特征。主要临床表现为腹痛、腹胀、呕吐、腹泻、便血，重症可出现败血症和中毒性休克。该病根据主要症状分为5型：胃肠炎型（见于疾病的早期有腹痛、水样便、低热，可伴恶心、呕吐）、中毒性休克型（出现高热、寒战、神志淡漠、嗜睡、谵语、休克等表现，常在发病1～5天内发生）、腹膜炎型（有明显腹痛、恶心呕吐、腹胀及急性腹膜炎征象，受累肠壁坏死或穿孔，腹腔内有血性渗出液）、肠梗阻型（有腹胀、腹痛、呕吐频繁，排便排气停止，肠鸣音消失，出现鼓肠）、肠出血型（以血水样或暗红色血便为主，量可多达1～2L，有明显贫血和脱水）。
【诊断要点】
1.详细的病史 该病起病急，发病前多有不洁饮食史，受凉、劳累、肠道蛔虫感染及营养不良为诱因。
2.主要症状
（1）腹痛：起病急骤，突然出现腹痛，也常可为最先症状，多在脐周。病初常表现为逐渐加剧的脐周或中上腹阵发性绞痛，其后逐渐转为全腹持续性痛并有阵发性加剧。
（2）腹泻甚至便血：便血、腹痛发生后即可有腹泻。粪便初为糊状而带粪质，其后渐为黄水样，继之呈白水状或呈赤豆汤和果酱样，甚至可呈鲜血状或暗红色血块，粪便少而且恶臭。无里急后重。出血量多少不定，轻者可仅有腹泻，或仅为粪便隐血阳性而无便血；严重者一天出血量可达数百毫升。腹泻和便血时间短者仅1～2天，长者可达1个月余，且可呈间歇发作，或反复多次发作。腹泻严重者可出现脱水和代谢性酸中毒等。97%的患者存在腹泻和便血。
（3）恶心呕吐：常与腹痛、腹泻同时发生。呕吐物可为黄水样、咖啡样或血水样，亦可呕吐胆汁。
（4）全身症状：起病后即可出现全身不适、软弱和发热等全身症状。体温一般在38～39℃，少数可达41～42℃，但发热多于4～7天渐退，而持续2周以上者少见。重症腹痛加剧，便血量多，由于失血过多以及毒素吸收作用出现脉速、血压下降、四肢湿冷、皮肤斑纹、昏迷等休克症状。
（5）腹部查体：相对较少。有时可有腹部饱胀、见到肠型。脐周和上腹部可有明显压痛。出现麻痹性肠梗阻时腹胀明显肠鸣音由亢进转而减弱消失，腹部肌紧张、压痛、反跳痛明显。
3.实验室检查
（1）血常规：提示周围血白细胞增多，甚至高达40×109/L以上，以中性粒细胞绝对值及百分比比例升高为主，常有核左移。红细胞计数及血红蛋白常降低。血细胞沉降率、C反应蛋白明显升高。
（2）便常规+隐血：外观呈暗红或鲜红色，或隐血试验强阳性，镜下可见大量红细胞，偶见脱落的肠黏膜。可有少量或中等量脓细胞。
（3）便涂片及培养：便涂片可见菌群失调；便培养多无细菌生长，也可培养出大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、产气荚膜梭状杆菌等致病菌。
（4）血生化：重症患者可出现电解质紊乱及代谢性酸中毒。
（5）血气分析：提示代谢性酸中毒。
4.影像学检查
（1）腹部X线平片：动态观察腹部X线平片的变化有较大的意义。腹部平片可显示肠麻痹或轻、中度肠扩张、肠间隙增宽多在5mm以上。病变进展可出现肠腔内气液平面，多为多发小气液平，卧位时紧靠盆腔下缘出现新月形暗影。
（2）急性期禁止行钡剂及钡剂造影检查，后期行钡剂灌肠检查可见肠壁增厚，显著水肿，结肠袋消失。在部分病例尚可见到肠壁间有气体，此征象为部分肠壁坏死，结肠细菌侵入所引起；或可见到溃疡或息肉样病变和僵直。部分病例尚可出现肠痉挛、狭窄和肠壁囊样积气。
（3）腹部CT：目前腹部CT可以行小肠及肠系膜血管的成像有助于明确诊断。可观察到小肠内胀气、肠间隙增宽、肠壁厚薄不一、肠管僵直、蠕动减少。病变进展可出现肠腔内多发小气液平面。出现腹膜炎时可有腹水，肠穿孔时可出现膈下游离气体。
5.鉴别诊断
（1）急性中毒性痢疾：有不洁饮食史，多急性起病，有发热、腹痛以及腹泻，腹痛多位于左下腹，多伴有里急后重，黏液便，镜检可见红细胞、白细胞脓细胞，粪中脓多于血。粪便培养为阳性，可培养出痢疾杆菌，抗生素治疗有效，病程多呈自限性，大多<3周。
（2）急性克罗恩病：无明显季节性，症状以腹痛、腹泻、体重下降三大症状为主，腹痛及压痛多位于右下腹部。而血便少见，即使有血便，血便也较轻。有发热及肛周表现，肠道易狭窄形成肠梗阻。内镜下表现为纵行的裂隙状溃疡，周围黏膜正常或铺路石样改变，肠袋消失呈水管状，狭窄，假息肉形成，病变呈跳跃分布。
（3）缺血性肠病：该病以50岁以上患者多见，既往多有高血压、糖尿病、动脉硬化等基础疾病，常以突发剧烈腹痛、呈绞痛，常伴有恶心、呕吐、腹泻及血便。无明确压痛点。内镜下可见纵行溃疡，可分为急性坏死型、一过性型和狭窄型，急性坏死型形成肠穿孔死亡率高，一过性型病情轻；狭窄型多在10余日后纵行溃疡形成狭窄。一般无发热，白细胞不增多，症状重于体征为其特点。
（4）肠套叠或肠扭转：该病多发生在2岁以内，成年人多为继发性，有腹痛、腹胀、恶心呕吐及血便的发生，腹部多可以触及包块，无发热以及白细胞计数升高表现。
【治疗要点】
1.内科治疗 原则为积极支持治疗，纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调，必要时外科手术治疗。
（1）一般治疗：卧床休息、禁食水，其中禁食水是治疗的基础。通常禁食水1周以上，重症患者禁食水2～3周，过早进食或者进食不当容易使病情反复，但过迟恢复进食又可能影响营养状况，延迟康复。腹痛严重者可给予解痉药物治疗。腹胀明显给予患者胃肠减压，进食指征为腹胀腹痛明显减轻，腹部体征消失，血便停止，临床一般情况好转。禁食期间应静脉输入高营养液，如10%葡萄糖、复方氨基酸和蛋白注射液等。
（2）给予补液及能量支持治疗：急性期患者由于腹泻及便血多导致失血失水和组织分解代谢增强，患者多有脱水和电解质紊乱及酸碱平衡失调，应积极给予患者补充液体及能量，以及维持电解质酸碱平衡。每日补液2500～3500ml。能量的需要=基础代谢+体力活动+食物特殊动力作用的能量消耗。假设患者需要卧床休息，每日所需能量至少为25kcal×体重（kg）。
糖类占总热量的65%～75%；蛋白质占10%～14%；脂肪占17%～25%。每日水的入量：总量2500～3500ml；钠4～5g；钾3.5g；以及多种维生素及微量元素。贫血者给予输血治疗，低蛋白血症者给予补充白蛋白治疗。
（3）抗生素治疗：早期足量使用抗生素治疗，是控制感染加重的重要环节，可明显减轻临床症状。多选用广谱抗生素。常用的抗生素包括喹诺酮类、甲硝唑、氨苄西林、氯霉素、庆大霉素、卡那霉素、舒他西林、头孢他啶或多黏菌素和头孢菌素等，一般选两种联合应用，疗程为10～15天。
（4）肾上腺皮质激素治疗：病情危重、休克、全身中毒症状重时可使用。可减轻中毒症状，抑制过敏反应，改善血管通透性，对纠正休克也有帮助，但有加重肠出血和促发肠穿孔之危险。一般应用不超过3～5天，均由静脉滴入。
（5）止痛、抗休克治疗：腹痛剧烈时可使用解痉药，阿托品或山莨菪碱改善肠壁毛细血管痉挛，减轻肠壁坏死及出血的发生。需要注意麻痹性肠梗阻或有征兆的避免使用。
（6）胰蛋白酶：口服胰蛋白酶可以水解B毒素，减少其吸收，并可以清除肠道坏死组织。
（7）对症治疗：高热、烦躁者可给予吸氧、解热药、镇静药或予物理降温。出血可使用酚磺乙胺、氨甲苯酸等止血治疗。
（8）抗毒血清：采用Welchii杆菌抗毒血清42～85KU静脉滴注，有较好疗效。
2.外科治疗
（1）少数患者内科治疗无效而需外科手术治疗，主要适应证为在治疗过程中出现肠穿孔、绞窄性肠梗阻或腹膜炎体征明显者。(https://www.daowen.com)
（2）反复大量便血内科控制不佳者。
（3）中毒性休克经内科治疗后生命体征仍不平稳但能耐受手术者。
（4）腹腔穿刺有脓性或者血性渗出液者。
（5）不能排除其他急需手术治疗的急腹症者。
【处方】
处方1 适用于症状较重者
（1）持续胃肠减压、禁食水、卧床休息，严重者给予患者吸氧、心电血压监测
（2）10%葡萄糖注射液 250ml
（3）抗生素的使用
（4）甲泼尼龙40mg，静脉注射或静脉滴注，每日1次，必要时重复使用
或者地塞米松注射液5mg，静脉注射，每日1次，一般不超过3～5天
（5）Welchii杆菌抗毒血清42～85KU静脉滴注
处方2 适用于病情较轻者，或重症患者缓解后
（1）甲硝唑0.4g，口服，每日3次
或替硝唑0.5g，口服，每日2次
（2）补充消化酶，如胰蛋白酶0.6g，口服，每日3次
处方3 适用于轻重症者有腹痛
间苯三酚40mg或80mg，立即静脉注射
或山莨菪碱5～10mg，立即肌内注射（注意：青光眼、前列腺增大等患者禁用）
或盐酸哌替啶镇痛治疗，用法为25～100mg，立即肌内注射
处方4 适用于伴有高热患者
赖氨酸阿司匹林0.5～0.9g，立即静脉注射或肌内注射
或复方氨林巴比妥注射液3ml，立即肌内注射
严重患者还可给予患者激素治疗，如地塞米松5mg，立即静脉注射
处方5 适用于伴出血严重者
巴曲酶1支，静脉注射
或酚磺乙胺1.0g，静脉滴注
【注意事项】
在高发的夏秋季节要注意饮食卫生和良好休息，适龄儿童要按国家计划免疫要求规律驱虫，劳逸结合。饮食方面注意以下方面。
1.避免进食未煮熟或变质的肉类，尤其在高发季节避免进食生肉。
2.避免大量进食破坏肠道内蛋白水解酶的食物，如甘薯类食物，尤其是在进食生的海鲜、可能未完全熟制的烤肉（如烤羊肉串等）时，避免同时大量食用此类食物。
3.均衡膳食，避免暴饮暴食。
4.出现上述症状，及时就医，积极治疗，监测腹部X线平片变化，好转后注意坚持治疗，定期随访。
（郭瑞雪 魏新亮）