第12章 吸收不良综合征
吸收不良综合征是指各种原因的小肠营养物质消化、吸收功能减损，以致营养物质不能正常吸收，而从粪便中排泄，引起营养缺乏的临床综合征。由于患者多有腹泻，粪便稀薄而量多，且含有较多油脂，又称脂肪泻。
主要原因如下。①消化机制障碍：胰液分泌不足（慢性胰腺炎、晚期胰腺癌、胰腺切除术后等）、胆盐缺乏影响混合为微胶粒的形成（胆盐合成减少如严重慢性肝细胞疾病；肠肝循环受阻如远端回肠切除，界限性回肠炎、胆道梗阻或胆汁性淤积性肝硬化等；胆盐分解如小肠细菌过度生长；胆盐与药物结合如新霉素、碳酸钙、刺激性泻药等）；食物与胆汁、胰液混合不均（胃-空肠吻合比尔罗特Ⅱ式术后）；肠黏膜刷状缘酶缺乏（乳糖酶、肠激酶缺乏）。②吸收机制障碍：有效吸收面积不足（大段肠切除、肠瘘、胃肠道短路手术等）；黏膜损害（乳糜泻等）；黏膜转运障碍（葡萄糖-半乳糖载体缺陷、维生素B12选择性吸收缺陷）；小肠壁浸润性病变或损伤（Whipple病、淋巴瘤、放射性肠炎、克罗恩病、嗜酸性肠炎等）。③转运异常：淋巴管阻塞（Whipple病、淋巴瘤、结核）；肠系膜血供障碍（肠系膜动脉硬化或动脉炎）；类癌综合征、糖尿病、肾上腺功能不全等。老年人吸收不良综合征症状往往不典型，以腹胀、腹泻、贫血或骨痛为主要表现。老年人容易发生吸收不良综合征，主要原因与老年人消化系统退行性变化有关，变化较显著的是胃、小肠和胰腺。人到老年期后，小肠茸毛变短，吸收面积减小，胰腺逐渐萎缩，间质纤维结缔组织增生，这些变化使得小肠细菌过度生长，消化道憩室炎和憩室病显著增高，加之退行性变化所引起的热量摄取不足和营养失调，均可促成或加重吸收不良综合征。
【诊断要点】
1.详细询问病史和认真坚决体格检查 详细的病史是诊断老年消化吸收不良的重要线索。老年人合并糖尿病应考虑糖尿病肠病，有胃肠手术者易致盲襻细菌过度繁殖，有小肠切除史往往出现短肠综合征。具有顽固溃疡伴腹泻和消化吸收不良应警惕胃泌素瘤。
2.实验室检查
（1）血液检查：血常规常提示贫血，多为大细胞性贫血，也有正常细胞或混合性贫血，同时应做骨髓穿刺，确定贫血性质及程度；生化提示血浆白蛋白减低，低钾、钠、钙、磷、镁，低胆固醇，碱性磷酸酶增高，进一步查蛋白电泳、免疫球蛋白等；凝血常规提示凝血酶原时间延长。严重患者叶酸、胡萝卜素和维生素B12水平亦降低。
（2）粪脂定量试验：绝大多数患者都存在脂肪泻。粪脂定量试验是唯一证实脂肪泻存在的方法。一般采用van de Kamer测定法，收集高脂饮食患者（每日摄入脂类100g以上）的24小时粪便进行定量分析，24小时粪脂肪量<6g或吸收率>90%为正常，但粪脂定量试验阳性只能提示有吸收不良综合征存在而不能说明其病理生理及作出有针对性的诊断。
（3）血清胡萝卜素浓度测定：正常值>100U/dl，在小肠疾患引起的吸收不良时低于正常，胰源性消化不良时正常或轻度减低。
（4）小肠吸收功能试验
①右旋木糖吸收试验：正常人空腹口服D-木糖25g后5小时尿液中D-木糖排出量≥5g，近端小肠黏膜受损或小肠细菌过度生长者可见尿D-木糖排泄减少，排出量3～4.5g，高度可疑不正常；<3g者可确定为小肠吸收不良。老年患者肾功能不全时尿中排出D-木糖减少，但血中浓度正常，口服2小时可确定为小肠血浓度正常值>20mg/dl。
②维生素B12吸收试验：先肌内注射维生素B12 1mg，然后口服57 Co或58 Co标记的维生素B12 2μg收集24小时尿，测尿放射性含量，正常人24小时尿内排出放射性维生素B12>7%。肠内细菌过度繁殖，回肠吸收不良或切除后，尿内排出量降低。
③呼气试验：正常人口服14 C甘氨胆酸10mCi，4小时内粪14 CO2的排出量小于总量的1%，24小时排出量<8%，小肠细菌过度繁殖，回肠切除或功能失调时，粪内14 CO2和肺呼出14 CO2和肺呼出14 CO2明显增多，可达正常10倍以上，乳糖-H2呼吸试验可检测乳糖酶缺乏。
④促胰液素试验：用以检测胰腺外分泌功能，由胰腺功能不全引起的吸收不良本试验均显示异常。
⑤粪便常规检查：应注意性状、红白细胞及未消化食物，苏丹Ⅲ染色检查脂肪球，大便脂肪定量测定，粪便需氧菌及厌氧菌培养；必要时做D-木糖试验、脂肪平衡试验和14 C-甘氨胆酸-呼吸试验。
3.影像学检查
（1）胃肠X线检查：小肠可有功能性改变，空肠中段及远端肠管扩张，钡剂通过不良，黏膜皱襞粗大，肠壁平滑呈“蜡管”征，钡剂分段或结块（印痕征）。X线检查还可排除肠结核克罗恩病等器质性疾病。
（2）小肠钡剂检查：注意病变部位及范围，有无黏膜皱襞增粗增宽，钡剂呈节段状、絮状或雪花状分布，钡剂排空时间延长。
（3）腹部X线、超声、CT及MRI等：除外胰源性、胆源性吸收不良。
4.小肠镜检查 在内镜下正常小肠黏膜与十二指肠黏膜相似，上段空肠黏膜为环形皱襞，向下至回肠末端皱襞减少。吸收不良患者小肠黏膜可无特异性改变，部分可有黏膜、污浊、环形皱襞低平、数目减少。组织学改变可见绒毛萎缩、增宽，不同程度的绒毛融合、扭曲甚至消失，隐窝加深，布氏腺增生，固有层内有大量淋巴细胞、浆细胞浸润，上皮细胞长短不一，微绒毛融合或多根粘连呈“花束状”，微绒毛部分或整根溶解。必要时纤维小肠镜检查，并进行肠黏膜活检和细菌培养。
5.其他检查 必要时行葡萄糖耐量试验（给成年人口服75g无水葡萄糖，儿童按每千克体重1.75g计算，总量不超过75g，然后测其血糖变化，观察患者耐受葡萄糖的能力）、胰腺外分泌功能试验[正常值：胰液流出量：每小时70～237ml，最高重碳酸盐浓度：每小时70～125mmol，淀粉酶排出量：880～7400U/kg]、有关甲状腺和肾上腺功能检查（甲状腺素、促甲状腺激素、皮质醇、促肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素释放激素等激素含量及分泌规律），除外原发性及继发性内分泌疾病所致的吸收不良。
6.鉴别诊断
（1）乳糖不耐受症：又称乳糖消化不良或乳糖吸收不良，是指人体内不产生分解乳糖的乳糖酶的状态。它是多发在亚洲地区的一种先天的遗传性表达。由于患者的肠道中不能分泌分解乳糖的酶，而使乳糖消化、吸收，为人体所用。乳糖会在肠道中由细菌分解变成乳酸，从而破坏肠道的碱性环境，而使肠道分泌出大量的碱性消化液来中和乳酸。所以容易发生轻度腹泻。
（2）甲状腺功能亢进症：简称“甲亢”，是由于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋，引起心悸、出汗、进食和便次增多和体重减少的病症。多数患者还常常同时有突眼、眼睑水肿、视力减退等症状，查甲状腺功能可诊断。
（3）肠易激综合征（IBS）：是一组持续或间歇发作，以腹痛、腹胀、排便习惯和（或）大便性状改变为临床表现，但是缺乏胃肠道结构和生化异常的肠道功能紊乱性疾病。典型症状是与排便异常相关的腹痛、腹胀，分为：腹泻主导型；便秘主导型；腹泻便秘交替型。精神、饮食、寒冷等因素可诱使症状复发或加重。
【治疗要点】
1.针对病因进行治疗
（1）乳糖酶缺乏和乳糖吸收不良者限制含乳糖食物，乳糖酶制剂按1g对10g乳糖的比例给予。
（2）胰源性消化障碍为消化酶类药物的绝对适应证。消化酶用量宜大，为常用量的3～5倍。
（3）对因回肠末端切除等原因所致胆汁酸性腹泻，可用考来烯胺每日10～15g。
（4）肠淋巴管扩张症脂肪转运障碍者限制长链脂肪酸摄入并给予中链脂肪酸。
（5）麦胶性肠病避免进食麦胶饮食，如大麦、小麦、燕麦及稞麦等，可将面粉中的面筋去掉再食用。
（6）淋巴瘤和克罗恩病等引起的吸收不良可手术治疗。
（7）胰源性吸收不良可用胰酶片或动物胰腺焙干治疗。
2.进行患者教育 进食少渣低脂易消化食物，禁食小麦、大麦、燕麦等含麦胶食品；乳糖酶缺乏者忌食乳类食品。(https://www.daowen.com)
3.营养支持治疗 根据消化吸收障碍程度和低营养状态来选择。每日粪脂肪量30g以上为重度消化吸收障碍，7～10g为轻度，两者之间为中度。血清总蛋白和总胆固醇同时低下者应视为重度低营养状态。轻度时仅用饮食疗法可改善病情，饮食当选用低脂（每日10g）、高蛋白[1.5g/（kg·d）]、高热量[每日10 032～12 540kJ（2400～3000kcal）或167～209kJ（40～50kcal）/（kg·d）]、低纤维。对脱水、电解质紊乱、重度贫血和低蛋白血症等应采用静脉补液、输血、输蛋白等来纠正。重度消化吸收障碍且肠道营养补给困难者，应进行中心静脉营养，已达到尽快纠正的目的。
4.对症治疗 腹泻严重者给予碱式碳酸铋、复方苯乙哌啶或洛哌丁胺等治疗，同时纠正水电解质平衡紊乱。危重患者如已排除感染或癌肿疾病，可试用糖皮质激素治疗。
5.中医中药治疗
【处方】
处方1 适用于病情危重患者
（3）贫血者输血，如浓缩红细胞2U立即静脉滴注
（4）低蛋白血症输白蛋白，如白蛋白10g立即静脉滴注
待病情缓解可按病情加用下述药物。
处方2 根据病情需要给予下列营养物质和药物
维生素A 严重缺乏时：5万U，口服，每日2次或3次
维持时：2.5万U，口服，每日1次或2次
维生素AD0.5万U，口服，每日1次或3次
维生素K4mg，口服，每日2次
维生素E50mg，口服，每日2次
叶酸5mg，口服，每日3次
维生素B12，用于巨幼红细胞性贫血者100μg，肌内注射，每日1次，2～3周后改维持量100μg，肌内注射，每日1次
维生素C 0.1g，口服，每日3次
金施尔康1片，口服，每日1次或善存1片，口服，每日1次
胰酶2片，口服，每日3次
处方3 用于腹泻较重患者
（1）阿片制剂，如阿片酊0.3～1ml，口服，每日3次，但因可致依赖性少用
（2）地芬诺酯2.5～5 mg，口服，每日2次或4次，但因长期大量使用可致依赖性少用
（3）洛哌丁胺，成年人首次4mg，维持2mg，口服，每日2次或3次，连续5日，若无效则停服
（4）鞣酸蛋白1～2g，每日3次饭前口服
（5）腹泻较轻者可使用吸附止泻药，如蒙脱石散3～6g，口服，每日3次，根据腹泻情况调整用量及使用次数；药用炭3～10片，口服，每日3次。
处方4 中药治疗
【注意事项】
1.进食高蛋白高热量低脂半流食或软食，蛋白质每日100g以上，脂肪每日40g以下，选择脂肪含量少且易消化食物，植物油不宜多，腹泻严重者可给中链脂肪酸，严重者可采用静脉高营养或要素饮食及匀浆饮食。
2.补充足够的维生素，重点补充维生素A。
3.注意电解质平衡，贫血者同时补充铁剂、叶酸、维生素。
4.少量多餐，减轻肠道负担。
5.无麦胶饮食，乳糜泻者应严格地长期地食用无麦胶饮食，并禁饮啤酒。通常用去麸质饮食治疗1～2周即可显效。
（郭瑞雪）