溃疡性结肠炎
溃疡性结肠炎是一种慢性非特异性结肠炎症，病变主要累及结肠黏膜及黏膜下层，范围多自远端结肠开始，可逆行向近端发展，甚至累及全结肠及末端回肠，呈连续性分布。部分可伴有肠道外表现。
【诊断要点】
1.流行病学 患者多为青壮年，根据我国统计资料，发病高峰年龄为20-49岁，男女性别差异不大[（1.0～1.3）∶1]。
2.主要临床症状 反复发作的腹泻、黏液脓血便、腹痛。
（1）腹泻和黏液脓血便：见于绝大多数患者，其中黏液脓血便是本病活动期的重要表现，系黏膜炎性渗出、糜烂及溃疡所致。大便次数和便血程度与病情轻重有关。
（2）腹痛：多有轻度至中度腹痛，为左下腹或下腹阵痛，亦可累及全腹，常有里急后重，便后缓解，轻者可无腹痛或仅有腹部不适，重者如并发中毒性巨结肠或炎症波及腹膜，可有持续剧烈腹痛。
（3）发热：一般出现在中、重型患者的活动期，呈低至中度，高热多提示有严重感染、并发症或病情急性进展。
（4）营养不良：重症或病情持续活动者可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱等。
（5）肠外表现：包括外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡、骶髂关节炎、原发性硬化性胆管炎等，可与溃疡性结肠炎并存，但与其本身病情变化无关。
（6）腹部检查、肛周和会阴检查及直肠指检。
3.实验室检查
（1）血红蛋白降低提示贫血；白细胞数增加、血细胞沉降率加快及C反应蛋白增高均提示溃疡性结肠炎进入活动期；严重患者可出现白蛋白降低，水电解质失衡，凝血酶原时间延长等。
（2）粪肉眼观常有黏液脓血，显微镜见红细胞和脓细胞，急性发作期可见巨噬细胞，同时行粪病原学检查除外感染性结肠炎。
（3）自身抗体检查：外周血中性粒细胞胞质抗体（p-ANCA）和酿酒酵母抗体（ASCA）可能为UC和CD的相对特异性抗体。
4.结肠镜 是诊断UC的主要依据，应尽可能观察全结肠及末端回肠，确定病变范围，必要时取活检。
（1）特征性病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为①黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失，黏膜充血、水肿、质脆、自发或接触性出血和脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙、呈细颗粒状；②病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；③缓解期患者可见结肠袋变浅、变钝或消失以及假息肉、桥黏膜等。
（2）黏膜组织学检查：活动期和缓解期的表现不同。
活动期：①固有膜内有弥漫性、慢性炎性细胞和中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；②隐窝有急性炎性细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿；③可有脓肿溃入固有隐窝上皮增生，杯状细胞减少；④可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。
缓解期：①黏膜糜烂或溃疡愈合；②固有膜内中性粒细胞浸润或消失，慢性炎性细胞浸润减少；③隐窝结构改变：隐窝结构改变可加重，如隐窝减少、萎缩，可见潘氏细胞化生（结肠脾曲以远）。
5.影像学检查 X线钡剂灌肠检查：①黏膜粗乱和（或）颗粒样改变；②多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状，以及可见小龛影或条状存钡区，也可见多个小的圆形充盈缺损；③结肠袋消失，肠壁变硬、肠管缩短、变细，可呈铅管状；④息肉形成。
6.鉴别诊断
（1）克罗恩病：克罗恩病（CD）又称局限性回肠炎、局限性肠炎和肉芽肿性肠炎，是一种原因不明的肠道炎症性疾病。克罗恩病在整个肠道的任何部位均可发生，但好发于末端回肠和右半结肠。以腹痛、腹泻、肠梗阻为主要症状，且有发热、营养障碍等肠外表现。病程多迁延，常有反复，不易根除。肠镜检查结合组织病理学检查可确诊，以回肠右半结肠多见，病变呈节段性、穿壁性、非对称性，典型者可见鹅卵石样改变、综合溃疡和裂沟等。
（2）结直肠癌：多见于中年以后，直肠指检可触及肿块，常表现为大便习惯改变、贫血、消瘦，也可以出现腹痛及便血，结肠镜和X线钡剂灌肠检查可对鉴别诊断有价值，活检可确诊。
（3）肠易激综合征：粪便可有黏液，但无脓血，显微镜检查正常，结肠镜检查无器质性病变的证据，结肠镜检查可明确诊断。
（4）贝赫切特综合征：是一种全身性、慢性、血管炎性疾病。临床上以口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害为突出表现，又称为口-眼-生殖器综合征（贝赫切特综合征）。该病常累及神经系统、消化道、肺、肾以及附睾等器官，病情呈反复发作和缓解的交替过程。
【治疗要点】
1.内科药物控制炎症反应 如氨基水杨酸制剂、激素、免疫抑制药、生物制剂等。
2.内科对症治疗 纠正水电解质平衡紊乱；贫血者（如青年人血红蛋白低于70g/L或老年人血红蛋白低于90g/L或者生命体征欠稳定者）可输血；低蛋白血症者（一般低于30g/L）应补充白蛋白，病情严重者应禁食，并予完全胃肠外营养治疗。对腹痛、腹泻患者可使用抗胆碱能药物或止泻药，在重症患者应禁用，因有诱发中毒性巨结肠的危险。重症患者有继发感染，应积极抗菌治疗，给予广谱抗生素，静脉给药，合用甲硝唑对厌氧菌感染有效。同时对于治疗效果欠佳者，注意反复查便培养除外合并艰难梭菌及巨细胞感染。
3.患者教育 ①注意劳逸结合，不可太过劳累；暴发型、急性发作和严重慢性型患者，应卧床休息。②注意衣着，保持冷暖相适；适当进行体育锻炼以增强体质。③一般应进食柔软、易消化、富有营养和足够热量的食物。宜少量多餐，补充多种维生素。勿食生、冷、油腻及多纤维素的食物。④注意食品卫生，避免肠道感染诱发或加重本病。忌烟酒、辛辣食品、牛奶和乳制品。⑤平时要保持心情舒畅，避免精神刺激，解除各种精神压力。⑥按医嘱服药及定期医疗随访，不要擅自停药，反复病情活动者，应有终身服药的心理准备。
4.外科手术
（1）绝对指征：大出血、穿孔、明确或高度怀疑癌肿，以及组织学检查发现重度异型增生或肿块性损害伴轻、中度异型增生。
（2）相对指征：重度UC伴中毒性巨结肠、静脉用药无效者内科治疗症状顽固、体能下降、对糖皮质激素抵抗或依赖的顽固性病例，替换治疗无效者UC合并坏疽性脓皮病、溶血性贫血等肠外并发症者。
【处方】
1.活动期的治疗
（1）轻度溃疡性结肠炎
处方1 氨基水杨酸制剂 是治疗轻度溃疡性结肠炎的主要药物。包括传统的柳氮磺吡啶（SASP）和其他各种不同类型美沙拉秦制剂。柳氮磺吡啶疗效与其他美沙拉秦制剂相似，但不良反应远较这些美沙拉秦制剂多见。具体用药方案如下。
柳氮磺吡啶，每日3～4g，分次口服。
或美沙拉秦前体药之巴柳氮，每日4～6g，分次口服(https://www.daowen.com)
或奥沙拉秦，每日2～4g，分次口服
或美沙拉秦，每日2～4g，分次口服或顿服
处方2 适用于病变分布于远段结肠者
柳氮磺吡啶或美沙拉秦栓每次0.5～1.0g，每日2次
或美沙拉秦灌肠液每次1～2g，每日1次或2次
或氢化可的松100mg 保留灌肠
或中药及促黏膜生长剂等保留灌肠，如锡类散、康复新等
处方3 激素治疗：对氨水杨酸制剂治疗无效者，特别是病变较为广泛者，可改为口服全身作用激素。按泼尼松0.75～1mg/（kg·d）[其他类型全身作用激素的剂量按相当于上述泼尼松剂量折算]给药，达到症状缓解后开始逐渐缓慢减量至停药；激素如氢化可的松琥珀酸钠盐（禁用酒石酸制剂）每晚100～200mg；布地奈德泡沫剂每次2mg，每日1次或2次，适用于病变局限在直肠者，该类激素的全身不良反应少。
（2）中度溃疡性结肠炎
处方1 氨基水杨酸制剂，仍为主要药物，用法同上。
处方2 激素 用法同上。
处方3 硫嘌呤类药物，包括硫唑嘌呤和巯嘌呤。适用于激素无效或依赖者。硫唑嘌呤欧美推荐的目标剂量为1.5～2.5mg/（kg·d），有专家认为我国人种剂量应偏低，如1mg/（kg·d）。临床上，常将氨基水杨酸制剂和硫嘌呤类药物合用。
处方4 英夫利昔：当激素和上述免疫抑制药无效或激素依赖或不能耐受上述药物治疗时，可考虑英夫利昔治疗，使用方法为5mg/kg，静脉滴注，在第0周、2周、第6周给予作为诱导缓解；随后每隔8周给予相同剂量作为长程维持治疗。在使用英夫利昔前正在接受激素治疗时应继续原来治疗，在取得临床完全缓解后将激素逐步减量至停用，对原先已使用免疫抑制药无效者无必要继续合用免疫抑制药；但对英夫利昔治疗前未接受过免疫抑制剂治疗者，英夫利昔与硫唑嘌呤合用可提高撤离激素缓解率及黏膜愈合率。对英夫利昔维持治疗达1年者，保持撤离激素缓解伴黏膜愈合及CRP正常者，可以考虑停用英夫利昔继续以免疫抑制药治疗。对停用后复发者，再次使用可能仍然有效。
（3）重度溃疡性结肠炎
病情重，发展快，应收入院积极治疗。
处方1 静脉使用激素，为首选治疗
甲泼尼龙40～60mg，静脉滴注，每日1次
或氢化可的松300～400mg，静脉滴注，每日1次
说明：以上剂量再大不会增加疗效，但不足会降低疗效。
处方2 控制肠道继发感染
处方3 静脉使用激素7天后无效者
环孢素A 2～4mg/（kg·d），静脉滴注，同时监测血药浓度，4～7天无效者及时手术治疗。
处方4 贫血、低蛋白血症者
血红蛋白<90g/L及持续出血不止者，红细胞2～4U，立即静脉滴注
低蛋白血症<30g/L，白蛋白10～20g，立即静脉滴注。
2.缓解期的治疗 除轻度初发病例、很少复发且复发时为轻度而易于控制者可停药观察外，其余患者完全缓解后均应接受维持治疗。激素不作为维持治疗药物。
处方1 氨基水杨酸制剂：维持治疗剂量一般为控制发作剂量的一半
柳氮磺吡啶为每日2～3g，并补充叶酸5mg，口服，每日3次。
远段结肠炎以美沙拉秦局部用药为主（直肠炎用栓剂每晚1次；直肠乙状结肠炎灌肠剂隔天至数天1次），加上口服氨基水杨酸制剂更好，疗程为3～5年或更长。
处方2 硫嘌呤类药物：用于激素依赖、氨基水杨酸制剂不耐受者，剂量同活动期。
处方3 英夫利昔：诱导缓解后继续。
【注意事项】
1.监测癌变，定期行结肠镜检查，如为重度异型增生，一经确认即行手术治疗。
2.切勿擅自停药或改变剂量。
3.慎用止泻药、抗胆碱能药物、阿片制剂、非甾体类消炎药等避免诱发结肠扩张。
4.除初发病例、轻症远端结肠炎患者症状完全缓解后，可停药观察外，所有患者完全缓解后均应维持治疗，时间可能是3～5年甚至终身用药。