第二节 克罗恩病
克罗恩病又称局限性回肠炎、节段性肠炎和肉芽肿性肠炎，是一种慢性炎性肉芽肿性疾病，多见于末端回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，呈节段性或跳跃式分布。
【诊断要点】
1.流行病学 患者多为青年人，根据我国统计资料，发病高峰年龄为18-35岁，男性略多于女性。
2.主要临床症状
（1）腹痛：为最常见症状，多位于右下腹或脐周，间歇性发作，常为痉挛性腹痛伴肠鸣音增加，常于进餐后加重，排便或肛门排气后缓解，出现持续性腹痛，多提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成。全腹剧痛和腹肌紧张，提示病变肠段急性穿孔。
（2）腹泻：也是本病主要症状，主要由病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸收不良引起。初为间歇性发作，后期可为持续性，粪便多为糊状，一般无脓血和黏液。病变累及下段结肠或肛门直肠者，可有黏液血便及里急后重。
（3）腹部包块：见于10%～20%患者，多位于右下腹与脐周，与肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致。
（4）瘘管形成：是CD的特征性临床表现，因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而成，分内瘘和外瘘，前者可通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道、腹膜后等处，后者通向腹壁或肛周皮肤。
（5）肛门周围病变：包括肛门周围瘘管、脓肿及肛裂等病变，有时为本病的首发或突出的临床表现。
（6）发热及营养障碍：为全身表现。
（7）肠外表现：与UC肠外表现相似，但发生率较高，以口腔黏膜溃疡、皮肤结节性红斑、关节炎及眼病为常见。
3.实验室检查
（1）血红蛋白降低提示贫血；白细胞数增加、血细胞沉降率加快及C反应蛋白增高均提示溃疡性结肠炎进入活动期。
（2）粪便肉眼观常有黏液脓血，显微镜见红细胞和脓细胞，急性发作期可见巨噬细胞，同时行粪便病原学检查除外感染性结肠炎。
（3）自身抗体检查：外周血中性粒细胞胞质抗体（p-ANCA）和酿酒酵母抗体（ASCA）可能为UC和CD的相对特异性抗体。
4.辅助检查
（1）结肠镜：应达末端回肠，可见阿弗他溃疡或纵行溃疡，黏膜鹅卵石样改变，肠腔狭窄或肠壁僵硬，炎性息肉等，病变之间黏膜外观正常，病变呈节段性、非对称性分布。
（2）胶囊内镜检查：对发现小肠黏膜异常相当敏感，主要适用于结肠镜及小肠放射学检查阴性的可疑患者。
（3）小肠镜：主要适用于其他检查发现小肠病变或尽管上述检查阴性而临床高度怀疑小肠病变需要进行确认及鉴别的患者，镜下所见同结肠镜。
（4）黏膜组织学检查：需要多段（包括病变部位及非病变部位）、多点取材。
主要包括：①固有膜炎症细胞呈局灶性不连续浸润；②裂隙状溃疡；③阿弗他溃疡；④隐窝结构异常，腺体增生，个别隐窝脓肿，黏液分泌减少不明显，可见幽门腺体化生或潘氏细胞化生；⑤非干酪样坏死性肉芽肿；⑥以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润，以固有膜底部和黏膜下层显著，常见淋巴滤泡形成；⑦黏膜下淋巴管扩张；⑧神经节细胞增生和（或）神经节周围炎。
（5）胃肠钡剂造影：可见多发性、跳跃性病变，呈节段性炎症伴僵硬、狭窄、裂隙状溃疡、瘘管、假息肉及鹅卵石样改变等。
（6）腹部超声、CT及MRI检查：提示肠壁增厚、腹腔或盆腔脓肿、包块等。
5.切除标本 可见肠管局限性病变、节段性损害、鹅卵石样外观、肠管狭窄、肠壁僵硬等，镜下可见穿壁性炎症、肠壁水肿、纤维化及肠系膜脂肪包裹等，局部淋巴结可见肉芽肿形成等。
6.鉴别诊断
（1）肠结核：肠结核患者既往或现有肠外结核史，临床表现少有肠瘘、腹腔脓血和肛门病变，内镜检查病变节段性不明显、溃疡多为横行，浅表且不规则。组织病理学检查对鉴别诊断最有价值，肠壁和肠系膜淋巴结内大而致密的、融合的干酪样肉芽肿和抗酸杆菌染色阳性是肠结核特征表现。不能除外肠结核时应行抗结核治疗。亦可做结核菌培养、血清抗体检测或采用结核特异性引物行聚合酶链反应测组织中结核杆菌DNA。
（2）贝赫切特综合征：推荐应用贝赫切特综合征国际研究组的诊断标准：①反复发生口腔溃疡，过去12个月内发病不少于3次；②反复发生生殖器溃疡；③眼病；④皮肤病变；⑤皮肤针刺试验阳性，无菌穿刺刺入患者前臂，24～48小时候出现直径>2mm的无菌性红斑性结节或脓性瘢痕。确诊需要有①加其他2项特征。
（3）小肠淋巴瘤：腹泻、腹痛、发热，体重下降，疲劳感更为明显，更易发生肠梗阻。症状多为持续性，恶化较快。腹部肿块与克罗恩病边界较清楚，较硬，一般无压痛。可有浅表淋巴结和肺门淋巴结增大以及肝脾明显增大。X线及小肠镜检查可发现肠腔内肿物及溃疡，小肠活检有助于诊断。
（4）非肉芽肿性溃疡性空肠回肠炎：腹痛和腹泻是此病的突出表。体重下降，吸收不良和低蛋白血症更为明显。小肠活检病变为弥漫性，绒毛变平和增厚，基底膜炎症浸润，黏膜溃疡。
【治疗要点】
1.内科药物控制炎症反应
2.内科对症治疗 纠正水电解质平衡紊乱；贫血者可输血；低蛋白血症者应补充白蛋白，病情严重者应禁食，并予完全胃肠外营养治疗。重症患者有继发感染，应积极抗菌治疗，静脉给予广谱抗生素，同时可合用甲硝唑，对厌氧菌感染有效。
3.患者教育 ①注意劳逸结合，不可太过劳累；严重者应卧床休息。②注意衣着，保持冷暖相适；适当进行体育锻炼以增强体质。③一般应进食柔软、易消化、富有营养和足够热量的食物。宜少量多餐，补充多种维生素。勿食生、冷、油腻及多纤维素的食物。④注意食品卫生，避免肠道感染诱发或加重本病。忌烟酒、辛辣食品、牛奶和乳制品，⑤平时要保持心情舒畅，避免精神刺激，解除各种精神压力。⑥按医嘱服药及定期医疗随访，不要擅自停药，反复病情活动者，应有终身服药的心理准备。
4.外科手术 主要针对一系列并发症，如完全性肠梗阻、瘘管、腹腔脓肿、急性穿孔、不能控制的大出血等。
【处方】
1.活动期的治疗(https://www.daowen.com)
（1）轻度克罗恩病
处方1 氨基水杨酸制剂：适用于结肠型、末端回肠型和回结肠型应使用美沙拉秦。
美沙拉秦，每日2～4g，分次口服
或柳氮磺吡啶每日3～4g，分3～4次口服
或奥沙拉嗪1g，口服，每日3次。
处方2 布地奈德：病变局限于回肠末端、回盲部或升结肠者，其疗效优于美沙拉秦。用法：每次3mg，每日3次。
（2）中度克罗恩病
处方1 激素为治疗首选。病变局限于回盲部者，可考虑布地奈德，但该药疗效对中度活动性克罗恩病不如全身作用激素。
泼尼松每日30～40mg，分3～4次口服
合并感染时加用抗生素，可参照溃疡性结肠炎。
处方2 激素无效或依赖时加用硫嘌呤类药物或甲氨蝶呤。
硫唑嘌呤欧洲共识意见推荐的目标剂量范围是1.5～2.5mg/（kg·d），对此，我国尚未有共识，有认为，对于亚裔人种剂量宜偏小，如1mg/（kg·d）。
硫嘌呤类药物无效时可换用甲氨蝶呤，欧美共识意见推荐的目标剂量为0.75～1.5mg/（kg·d）。
说明：硫唑嘌呤存在量效关系，剂量不足会影响疗效，剂量太大不良反应风险又不能接受，使用硫唑嘌呤维持撤离激素缓解有效者，疗程一般不少于4年。
处方3 生物制剂：英夫利昔用于激素或上述免疫抑制药无效或不能耐受上述药物治疗者，具体用法参照UC。
（3）重度克罗恩病
处方1 激素口服或静脉给药
泼尼松0.75～1mg/（kg·d），病情控制后逐渐减量至每日10～15mg，维持数月后减量至停药。
或氢化可的松每日200～300mg，静脉滴注，疗程一般7～14天，病情稳定后改为口服制剂。
或甲泼尼松龙每日40mg，静脉滴注，疗程一般为7～14天，病情稳定后改为口服制剂。
或地塞米松每日10mg，静脉滴注，疗程一般为7～14天，病情稳定后改为口服制剂。
或布地奈德每日9mg
处方2 控制肠道继发感染
处方3 激素无效或依赖时加用硫嘌呤类药物或甲氨蝶呤，同上
处方4 生物制剂 同上
（4）特殊部位的克罗恩病
①广泛性小肠病变：早期即应积极治疗，如早期应用免疫抑制药。
②食管和胃十二指肠病变：加用质子泵抑制药，早期应用免疫抑制药。
2.缓解期的治疗 除轻度初发病例、很少复发且复发时为轻度而易于控制者可停药观察外，其余患者完全缓解后均应接受维持治疗。激素不作为维持治疗药物。
（1）首次药物治疗取得缓解者，可用美沙拉秦维持缓解，剂量如上。
（2）反复频繁复发和（或）病情严重者，可使用激素，用法如上。
（3）激素效果欠佳者，可联合免疫抑制药或生物制剂，同上。
【注意事项】
①监测癌变；②切勿擅自停药或改变剂量；③定期复查。
（郭瑞雪）