肠易激综合征
肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征而无器质性病变的常见功能性肠病，患者以中青年居多，男女比例约为1∶2。精神、饮食、寒冷等因素可诱使症状复发或加重。临床上，根据排便特点和粪便的性状可分为腹泻型、便秘型和混合型，我国以腹泻型为主。
【诊断要点】
1.临床表现 近半数患者有胃灼热、恶心、呕吐等上胃肠道症状，背痛、头痛、心悸、尿频、尿急、性功能障碍等胃肠外表现较器质性肠病显著多见，部分患者尚有不同程度的心理精神异常表现，如焦虑、抑郁、紧张等。
（1）消化道主要症状
①腹痛：几乎所有患者都有不同程度的腹痛或腹部不适，部位不定，性质不一，以下腹和左下腹多见，排便或排气后缓解。
②腹泻：持续性或间歇性腹泻，粪便量少，呈糊状或稀水样，一般每日3～5次，多者可达数十次，含大量黏液，不含脓血成分；禁食72小时后症状消失；夜间不出现，有别于器质性疾病；部分患者可因进食诱发；可有腹泻与便秘交替现象。
③便秘：排便困难，大便干结，量少，呈羊粪状或细杆状，粪便表面可带有较多黏液，常有排便不尽感，大便不含脓血成分。
④腹胀：白天较重，尤其在午后，夜间若睡眠良好可缓解该症状。
（2）上述消化道症状呈持续性或反复发作，无明显规律性，严重影响患者生活质量，罗马Ⅲ标准规定病程超过6个月，近3个月症状持续，并有下列特点中至少2项：症状在排便后缓解；症状发生伴随排便次数改变；症状发生伴随粪便性状改变。
（3）在以上全面病史采集及体格检查基础上，除外一系列器质性疾病的报警症状或体征，如消瘦、黑粪、贫血、低热等。
2.实验室检查 血尿便常规、便隐血、生化、血细胞沉降率、肿瘤标志物、粪涂片、粪培养（至少3次）等均为阴性。
3.影像学检查 腹部及肝胆胰脾B超、腹部X线、腹部CT、腹部MRI、胃肠镜及幽门螺杆菌等检查均为阴性。
4.鉴别诊断
（1）结直肠癌：多见于中年以后，直肠指检可触及肿块，常表现为大便习惯改变、贫血、消瘦，也可以出现腹痛及便血，结肠镜和线钡剂灌肠检查可对鉴别诊断有价值，活检可确诊。
（2）细菌性痢疾：是感染性腹泻最常见的原因。主要在夏秋季发病。潜伏期多为1～2日，长可达7日。患者常以畏寒、发热和不适感急骤起病，有腹痛、腹泻、排便每日十余次至数十次，常伴有里急后重、恶心呕吐与脱水。粪便在初期可为水样，以后排出脓血便或黏液血便。镜检可见大量红细胞、白细胞，粪培养可培养出痢疾杆菌，且该病病程短，主要与腹泻型肠易激综合征相鉴别。
（3）溃疡性结肠炎：是一种慢性非特异性结肠炎症，病变主要累及结肠黏膜及黏膜下层，范围多自远端结肠开始，可逆行向近端发展，甚至累及全结肠及末端回肠，呈连续性分布，临床主要表现为腹泻、腹痛和黏液脓血便，可合并不同程度的全身症状，主要与腹泻型肠易激综合征相鉴别。
【治疗要点】
主要以消除患者焦虑，缓解症状，提高患者生活质量为目的。
1.一般治疗 帮助患者积极认识和了解病情，帮助患者建立良好的生活习惯、工作习惯、饮食习惯。避免烟酒辛辣刺激食物及服用非甾体抗炎药，以及避免个人生活经历中会诱发症状的食物，减少产气食物（奶制品、大豆、扁豆等）、高脂肪食物。高纤维食物有助改善便秘。根据患者不同心理特点进行心理辅导。失眠、焦虑、抑郁等患者可适当使用镇静、抗焦虑、抗抑郁等药物辅助治疗。
2.药物治疗 无特效药，主要是对症治疗。
（1）胃肠解痉药：抗胆碱能类药物可作为缓解腹痛的短期对症治疗，同时可以部分拮抗胃结肠反射和减少肠内产气，减轻餐后腹痛。部分钙通道阻滞药可选择性作用于肠道平滑肌。马来酸曲美布汀片可通过激活肠神经系统肾上腺素及胆碱能神经的受体，引起细胞膜电位变化，从而影响平滑肌的收缩或松弛状态。
（2）止泻药：适用于腹泻症状较重者，但不宜长期使用；严重者可使用奥曲肽减少消化液分泌及胃肠道蠕动。
（3）泻药：主要针对便秘型患者，可分为①渗透性泻药：②刺激性泻药又称接触性泻药；③润滑性泻药。也可选用某些中草药提取物，如麻仁软胶囊，口服，平时每次1～2粒，每日4次；急用时每次2粒，每日3次，可用于便秘型肠易激综合征。
（4）肠道微生态制剂。
（5）对于存在精神异常患者，患者家属应该详细了解患者病情，多陪伴、多关心患者，以防止意外发生，对具有明显精神症状的患者，适当予以镇静药，抗抑郁药、抗焦虑药有一定帮助。
【处方】
根据IBS 临床表现不同，分为腹泻型和便秘型以及混合型。
处方1 适用于腹痛为主要症状患者
匹维溴铵50～100mg，口服，每日3次
或奥替溴铵40mg，口服，每日2～3次
或马来酸曲美布汀片0.1～0.2g，口服，每日3次
或复方颠茄铋镁片3～5片，口服，每日3次
或可待因30mg，口服，必要时用
或曲马朵50mg，口服，必要时用
或间苯三酚40mg，立即肌内注射或与氯化钠溶液混合，立即静脉滴注
处方2 适用于以腹泻为主要症状的患者
阿片酊0.3～1ml，口服，每日3次，但因可致依赖性少用
或地芬诺酯2.5～5 mg，口服，每日2～3次，但因长期大量使用可致依赖性少用(https://www.daowen.com)
或洛哌丁胺2mg，口服，每日2～3次
或鞣酸蛋白1～2g，口服，每日3次（饭前）
或蒙脱石散3～6g，口服，每日3次，根据腹泻情况调整用量及使用次数
或药用炭3～10片，口服，每日3次
或次水杨酸铋0.5g，口服，每日3～4次
或奥曲肽100μg，皮下注射，8～12小时1次
处方3 适用于以便秘为主要症状的患者
硫酸镁 通常用10～15g加25ml温水服用，1～4小时可发生较剧烈腹泻
或乳果糖20ml，口服，每日3次，根据大便情况调整每次用量及每日用药次数
或甘油或山梨醇制成的栓剂注入肛门，数分钟内便可引起排便
或酚酞片1～2片，根据大便情况调整用量
或番泻叶和大黄，少量开始逐渐增加剂量
或液状石蜡，肛门注入后数分钟可引起排便
或莫沙必利5～10mg，口服，每日3次
或伊托必利50mg，口服，每日3次（饭前）
或甲氧氯普胺5～10mg，肌内或静脉注射，每日2次
或聚乙二醇1包，口服，每日3次。
处方4 调节肠道菌群制剂
双歧杆菌嗜酸乳杆菌肠球菌三联活菌（培菲康）420～840mg，口服，每日3次
或酪酸梭菌活菌胶囊2～4粒，口服，每日3次
或地衣芽胞杆菌活菌（整肠生）0.5g，口服，每日3次
或金双歧（双歧杆菌、乳杆菌、嗜热链球菌）2.0g，口服，每日3次
或丽珠肠乐（双歧杆菌活菌制剂）0.35～0.70g，口服，每日2次
或枯草杆菌肠球菌二联活菌（美常安）250～500mg，口服，每日2次或3次
或布拉酵母菌：用法为口服2袋，口服，每日2次。
处方5 适用于伴有精神异常患者
阿米替林25mg，口服，每日2～3次
或帕罗西汀10mg，口服，每日4次
或氟哌噻吨美利曲辛片（黛力新）1片，口服，每日1次或2次（早、中），目前临床最为常用
或阿普唑仑0.4～0.8mg，口服，每晚1次
处方6 适用各种类型患者
中成药物有补脾益肠丸、木香顺气丸等；也可口服中药汤剂或配合针灸等疗法。
【注意事项】
1.减轻精神压力，适当体育锻炼，合理饮食结构等。
2.需要注意与器质性疾病鉴别，注意随访跟踪，必要时完善结肠镜、腹部CT等检查。
3.对于使用抗精神类药物患者，要做好随访，切勿擅自停药或调整剂量；严重患者忌需要精神科医师协助治疗。
4.症状严重而顽固，经一般治疗和药物治疗无效者应考虑心理行为治疗。包括心理治疗、认知治疗、催眠疗法、生物反馈等。
（郭瑞雪）