第17章 慢性便秘
慢性便秘表现为排便次数减少、粪便干硬和（或）排便困难。排便次数减少是指每周排便少于3次，排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时及需要手法辅助排便，病程至少6个月。根据病因可分为功能性和器质性。器质性便秘主因由胃肠道疾病、累及消化道的系统性疾病如糖尿病、硬皮病、神经系统疾病等引起，此外，许多药物也可以引起便秘。
【诊断要点】
1.主要症状 ①至少25%的排便感到费力；②至少25%的排便为干球粪或硬粪；③至少25%的排便有不尽感；④至少25%的排便有肛门直肠梗阻感和（或）堵塞感；⑤至少25%的排便需手法辅助（如用手指协助排便、盆底支持）；⑥每周排便少于3次。不用泻药时很少出现稀便。不符合肠易激综合征的诊断标准。注意：诊断前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合上述标准。除以上外，慢性便秘患者常表现为便意减少或缺乏便意、想排便而排不出（空排）、排便费时（超过10分钟）、每日排便量少（<35g）。
此外，可伴有腹痛、腹胀、肛门直肠疼痛等不适。
2.体格检查 包括全身检查、腹部检查和肛门直肠指检。尤其是肛门指检常能发现是否存在粪便嵌顿、肛门狭窄、痔或直肠黏膜脱垂和直肠肿块等，同时了解肛门括约肌和耻骨直肠肌功能。
3.实验室检查 血常规、便常规+隐血、肿瘤标志物等均为阴性。
4.结肠镜检查 除外结肠、直肠黏膜存在器质性病变。
5.胃肠道X线检查 胃肠道钡剂造影阴性，除外胃肠道运动功能异常。同时便秘时提示排空延迟。
6.结肠传输试验 判断结肠内容物运行的速度及受阻部位的方法，有助于评估便秘类型。标志物随结肠内容物一起自然运行，X线可跟踪观察了解结肠平滑肌功能状态；对结肠运输试验异常，不能都机械地诊断为结肠慢运输，要根据标志物在结肠内分布情况具体分析。此时可以运用运输指数（transit index，TI），TI=第三天乙部存留的标志物数/第3天全结肠存留的标志物数，它反映了直乙部与大肠其他部位存留的标记物数的比例。TI以0.5为中位数，其值越小，越接近于0，慢运输可能性越大；其值越大，越接近于1，出口梗阻可能性越大；对结肠慢运输者，还必须观察标志物在结肠内每日的运动情况，知道标志物在哪段结肠运动缓慢。结肠运输正常者不能排除出口梗阻，故不能单纯用结肠运输试验判定是否存在出口梗阻。并且由于结肠无力常与出口梗阻合并存在。因此，TI仅能作为结肠运输异常时区别出口梗阻与结肠无力的权重值。
7.排粪造影 用于与便秘相关肛门直肠疾病的诊断，如直肠黏膜脱垂、内套叠、盆底下降等。
8.肛门直肠压力测定 能评估肛门直肠动力和感觉功能，监测用力排便时盆底肌有无不协调收缩、是否存在直肠压力上升不足、是否缺乏肛门直肠抑制反射、直肠感觉阈值有无变化等。
9.球囊逼出试验 可反映肛门直肠对球囊（可用水囊或气囊）的排出能力，正常人可在60秒内排出球囊。球囊逼出试验作为功能性排便障碍的筛查方法简单、易行，但结果正常并不能完全排除盆底肌不协调收缩的可能。
10.肛门肌电图检查 利用电生理技术检查盆底肌肉中耻骨直肠肌、外括约肌的功能，能帮助明确便秘是否为肌源性。
11.部分患者伴有睡眠障碍、焦虑抑郁情绪
12.鉴别诊断
（1）结直肠癌：多见于中年以后，直肠指检可触及肿块，常表现为大便习惯改变、贫血、消瘦，也可以出现腹痛及便血，结肠镜和X线钡剂灌肠检查可对鉴别诊断有价值，活检可确诊。
（2）便秘型肠易激综合征：排便困难，大便干结，量少，可带较多黏液，便秘可间断或与腹泻相交替，常伴排便不尽感，查肠镜无明显病变存在。
【治疗要点】
1.器质性便秘 主要针对病因进行治疗，也可临时选用泻药以缓解便秘的症状。`
2.功能性便秘
（1）对患者的生活习惯、饮食习惯、工作习惯进行教育，嘱患者养成良好的排便习惯。合理的膳食、多饮水、运动及建立良好的排便习惯是慢性便秘患者的基础治疗措施。①膳食和饮水：增加纤维素和水分的摄入，推荐每日摄入膳食纤维25～35g，每日至少饮水1.5～2.0L。②适度运动：尤其对久病卧床、运动量少的老年患者更有益。③建立良好的排便习惯：结肠活动在晨醒和餐后时最为活跃，建议患者在晨起或餐后2小时内尝试排便，排便时集中注意力，减少外界因素的干扰。
（2）药物治疗。①泻药通过刺激肠道分泌和减少吸收、增加肠腔内渗透压和流体静力压而发挥导泻作用，可根据便秘程度的轻重选择适合的泻药。可分为渗透性泻药，可用于轻、中度便秘患者；刺激性泻药又称接触性泻药；润滑性泻药；容积性泻药（膨松药），通过滞留粪便中的水分，增加粪便含水量和粪便体积从而起通便作用，主要用于轻度便秘患者，服药时应补充足够的液体。②促进胃肠道动力药物对慢传输型便秘有较好的效果，如选择性5-羟色胺4（5-HT4）受体激动药，能促进乙酰胆碱的释放，刺激胃肠道而发挥促动力作用，从而改善功能性消化不良患者的胃肠道症状，但不影响胃酸的分泌；或者选用具有多巴胺D2受体阻滞和乙酰胆碱酯酶抑制双重作用的伊托必利，通过刺激内源性乙酰胆碱释放并抑制其水解而增强胃与十二指肠运动，促进胃肠排空。③促分泌药物：包括鲁比前列酮，该药为一局限性氯离子通道激活药，可选择性活化位于胃肠道上皮尖端管腔细胞膜上的2型氯离子通道（ClC-2），增加肠液的分泌和肠道的运动性，从而增加排便，减轻慢性特发性便秘的症状，且不改变血浆中钠和钾的浓度。
（3）精神心理治疗。
（4）生物反馈：是盆底肌功能障碍所致便秘的有效治疗方法。
（5）其他方法：益生菌制剂、针灸、中药、按摩推拿、骶神经刺激等。
（6）手术治疗：结肠全切除术或结肠次全切除术、吻合器痔环切术、经腹直肠悬吊术、经肛吻合器直肠切除术、经肛腔镜切割缝合器直肠前突加黏膜固定术等。
【处方】
器质性便秘主要针对病因进行治疗。(https://www.daowen.com)
功能性便秘主要考虑药物治疗及进行患者教育。
处方1
硫酸镁通常用10～15g加25ml温水服用，1～4小时可发生较剧烈腹泻
或乳果糖20ml，口服，每日3次，根据大便情况调整每次用量及每日用药次数
或甘油或山梨醇制成的栓剂注入肛门，数分钟内便可引起排便
或酚酞片1～2片，根据大便情况调整用量
或番泻叶和大黄，少量开始逐渐增加剂量
或液状石蜡，肛门注入后数分钟可引起排便
或莫沙必利5～10mg，口服，每日3次
或伊托必利50mg，口服，每日3次（饭前）
或甲氧氯普胺5～10mg，肌内或静脉注射，每日2次
或聚乙二醇，适量，口服，每日3次，根据大便情况调整用量
处方2 促进胃肠道动力药物
莫沙必利5mg，口服，每日3次（饭前）
或伊托必利50mg，口服，每日3次（饭前）
处方3 促分泌药物
鲁比前列酮，推荐剂量为24μg，口服，每日2次（餐中）；以及利那洛肽等。目前尚未在我国上市
处方4 灌肠药和栓剂
通过肛内给药，润滑并刺激肠壁，软化粪便，使其易于排出，适用于粪便干结、粪便嵌塞患者临时使用。如开塞露等。便秘合并痔者可用复方角菜酸酯制剂1栓，每日2次肛门注入。
处方5 合并精神障碍者，可同时加用调节精神药物，用法同前
【注意事项】
1.推荐合理的膳食结构，建立正确的排便习惯，调整患者的精神心理状态。
2.对有明确病因者进行病因治疗；需长期应用通便药维持治疗者，应避免滥用泻药。
3.老年人出现贫血、粪隐血阳性、消瘦、腹部包块等报警征象需及时就诊，并完善结肠镜、腹部影像学检查等。
4.促胃肠动力药物，某些作用于5-羟色胺受体的药物有潜在心血管疾病风险。
5.外科手术应严格掌握适应证，并对手术疗效作出客观预测。
6.不可盲目用药、随意用药，过度依赖于药物。
（郭瑞雪）