第一节 肠结核
肠结核是由结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。主要因人型结核分枝杆菌引起。少数地区有因饮用未经消毒的带菌牛奶或者乳制品而发生牛型结核分枝杆菌肠结核。本病一般多见于中青年人，女性稍多于男性。
【诊断要点】
1.临床表现
（1）腹痛：肠结核好发于回盲部，腹痛多位于右下腹。因回盲部病变引起的牵涉痛，常出现上腹或脐周疼痛，查体压痛点多位于右下腹。疼痛多呈隐痛或钝痛。可因进餐诱发腹痛伴便意，排便后即有不同程度缓解，并发肠梗阻时伴有腹部绞痛，位于右下腹或脐周，伴有腹胀、肠鸣音亢进、肠型与蠕动波等。
（2）腹泻与便秘：腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现。排便次数因病变的严重程度和范围不同而异，一般每日2～4次，重者每日达十余次。不伴里急后重。粪便呈糊状，一般不含黏液或脓血，重者含少量黏液、脓液，但便血并不多见。增生型肠结核多以便秘为主要表现。
（3）腹部包块：常位于右下腹，位置较固定，质地中等，伴有轻度或中度压痛。腹部包块多见于增生型肠结核，亦可见于溃疡型肠结核合并有局限性腹膜炎，病变肠段和周围组织粘连，或同时有肠系膜淋巴结结核。
（4）全身症状：主要以溃疡型肠结核多见，表现为不同热型的长期发热，伴有盗汗。患者出现倦怠、消瘦、贫血，随病程进展而出现维生素缺乏等营养不良的表现。可同时合并肠外结核特别是活动性肺结核的临床表现。增生型肠结核病程较长，无发热或有时低热，全身情况一般较好，多不伴有肠外结核表现。
（5）无肠穿孔：肠梗阻或伴有腹膜结核等疾病时，只表现为右下腹以及脐周有压痛。
2.体征 在右下腹部及脐周有压痛外，通常无其他特殊体征。并发肠梗阻时可有肠鸣音亢进、肠型及蠕动波，增殖型肠结核右下腹可触及包块，较固定，质硬中等，伴有轻重不等的压痛。
3.检查
（1）血液检查：溃疡型肠结核可有中度贫血，白细胞计数一般正常。血细胞沉降率多明显增快，可作为估计结核病活动程度的指标之一。
（2）粪便检查：溃疡型肠结核的粪便一般无肉眼黏液和脓血，多为糊样，但显微镜下可见少量脓细胞与红细胞。粪便浓缩找到结核杆菌，阳性者有助于诊断，但仅在痰液检查阴性才有意义。
（3）结核菌素（PPD）试验：皮试阴性或血PPD抗体阳性有助于诊断，但阴性却不能排除该病。
（4）X线检查：X线胃肠钡剂造影对肠结核的诊断具有重要价值。并发肠梗阻时，钡餐检查可以加重肠梗阻，应慎重，必要时可用稀钡做检查。常规加钡剂灌肠检查或结肠镜检查用于寻找可能同时存在的结肠病变。在溃疡型肠结核，于病变肠段钡剂呈现激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病变的上、下肠段钡剂则充盈良好，称为X线钡影跳跃征象。
（5）CT检查：可见肠壁环形增厚，该检查敏感性不如肠道X线造影。
（6）结肠镜检查：结肠镜对本病诊断有重要价值，可以对全结肠和回肠末段进行直接观察，病变位于回盲部，内镜下病变肠黏膜充血、水肿，溃疡形成，大小及形态各异的炎症息肉，肠腔变窄等。活检如能找到干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义。
（7）抗结核抗体测定及混合淋巴细胞培养+干扰素测定（TSpot）：T-Spot检测具有较高的敏感性及特异性。
4.诊断 在疾病早期，常因症状不明显或缺乏特征性而易漏诊。诊断有时较困难。下列几点可作为诊断本病的依据。
（1）青壮年患者，原有肠外结核，特别是开放性肺结核，或与开放性肺结核患者有密切接触史者。
（2）有腹泻、腹痛、便秘等消化道的症状，同时伴有发热、盗汗等全身症状表现。
（3）腹部检查发现右下腹压痛，或伴包块，或出现不明原因的肠梗阻。
（4）血液检查：淋巴细胞增高，可有中度贫血，白细胞计数多正常，红细胞沉降率多明显增高。
（5）粪便检查：粪便多为糊样，一般不含黏液或脓血，常规镜检可见少量脓细胞和红细胞。但在痰液检查阴性者，粪便浓缩找结核杆菌阳性，有助于肠结核的诊断。
（6）X线检查：钡剂在病变肠段呈激惹征象。病变肠道如能充盈，可见黏膜皱襞粗乱，肠壁边缘不规则，呈锯齿状，肠腔变窄，肠段收缩变形，回肠盲肠正常角度消失。
此外，在本病的早期，因症状多不明显，诊断常有困难，应定期随诊或做诊断性抗结核治疗。
【治疗要点】
肠结核的治疗目的是消除症状，改善全身的情况，促使病灶愈合，防止并发症发生，肠结核的治疗与肺结核一样，均应强调早期、联合、适量及全程用药。早期肠结核病变是可逆的，因此应强调早期治疗；如果病程已至后期，即使给予合理足时的抗结核药物治疗，也难免发生并发症。
1.休息与营养 合理的休息与营养应是治疗结核的基础。活动性肠结核应强调卧床休息，减少热量消耗，改善营养，增加机体抗病能力。待病情稳定后，强调早期进行腹部的按摩、理疗促进肠管蠕动，避免肠管粘连，预防肠梗阻的发生。
2.抗结核药物 是本病治疗的关键。药物的选择、用法、疗程同肺结核。一般可分长疗程法与短疗程法。
（1）长疗程法：此系标准疗法。
（2）短疗程法：缩短至6～9个月疗程，其疗效与复发率和长疗程法取得同样满意效果。一般用异烟肼和利福平两种杀菌剂联合，对严重的肠结核或伴有严重肠外结核者，宜加用链霉素或吡嗪酰胺或乙胺丁醇三药联合。该短程疗法需注意药物对肝的损害。可用利福喷汀替代利福平，毒性较利福平低。
3.对症治疗 腹痛患者可用抗胆碱能药物对症。摄入不足或腹泻严重者应注意纠正水、电解质紊乱。对肠梗阻患者，需行胃肠减压。
4.手术治疗 适应证包括：①完全性肠梗阻；②急性肠穿孔，或慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗而未能闭合者；③肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者；④诊断困难需剖腹探查者。
【处方】
处方1 用于初治患者，方案为2SHRZ/4 HR口服
链霉素（S）0.75g，肌内注射，每日1次
异烟肼（H）0.3g，口服，每日1次
利福平（R）0.45g，口服，每日1次
吡嗪酰胺（Z）0.5g，口服，每日3次，空腹
治疗2个月后继续以下治疗4个月(https://www.daowen.com)
异烟肼（H）0.3g，口服，每日1次
利福平（R）0.45g，口服，每日1次
处方2 用于初治患者，方案为2EHRZ/4 HR口服
乙胺丁醇（E）0.75g，口服，每日1次
异烟肼（H）0.3g，口服，每日1次
利福平（R）0.45g，口服，每日1次
吡嗪酰胺（Z）0.5g，口服，每日3次，空腹
治疗2个月后继续以下治疗4个月
异烟肼（H）0.3g，口服，每日1次
利福平（R）0.45g，口服，每日1次
处方3 用于初治患者，方案为2 HRZ/4HR 口服
异烟肼（H）0.3g，口服，每日1次
利福平（R）0.45g，口服，每日1次
吡嗪酰胺（Z）0.5g，口服，每日3次，空腹
治疗2个月后继续以下治疗4个月
异烟肼（H）0.3g，口服，每日1次
利福平（R）0.45g，口服，每日1次
处方4 用于初治患者，方案为2SHE/10 HE
链霉素（S）0.75g，肌内注射，每日1次
异烟肼（H）0.3g，口服，每日1次
乙胺丁醇（E）0.75g，口服，每日1次
治疗2个月后继续以下治疗10个月
异烟肼（H）0.3g，口服，每日1次
乙胺丁醇（E）0.75g，口服，每日1次
处方5 用于复治患者，同处方3，即2 HRZ/4 HR治疗6个月
异烟肼（H）0.3g，口服，每日1次
利福平（R）0.45g，口服，每日1次
吡嗪酰胺（Z）0.5g，口服，每日3次，空腹
治疗2个月后继续以下治疗4个月
异烟肼（H）0.3g，口服，每日1次
利福平（R）0.45g，口服，每日1次
【注意事项】
1.药物治疗的主要是缩短传染期、降低病死率、感染率及患病率。对于每个具体患者，合理化治疗是指对活动性结核病坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。
（1）早期治疗：一旦发现和确诊后立即开始给药治疗。
（2）联用：根据病情及抗结核药特点，联合两种以上药物，以增强与确保疗效。
（3）适量：根据不同病情及不同个体制定不同给药剂量。
（4）规律：患者必须严格按照治疗方案规定的用药方法，规律坚持治疗，不可随意更改方案或无故随意停药，亦不可随意间断用药。
（5）全程：指患者必须按照方案所定的疗程坚持治满疗程，短程通常为6～9个月。
2.随着抗结核药物的普及和发展，在加强支持疗法的基础上，肠结核经充分治疗一般可痊愈。早期用药，合理选用抗结核药物，保证剂量充足、规律、全程用药，加强支持治疗，提供幽静休息环境，易消化吸收、营养丰富、维生素、微量元素，无污染的食物，对肠结核的康复也是必不可少的。