第15章 肠梗阻
任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻。它是常见的外科急腹症之一。有时急性肠梗阻诊断困难，病情发展快，常致患者死亡。水、电解质与酸碱平衡失调，以及患者年龄大合并心肺功能不全等常为死亡原因。临床一般分为机械性（器质性），该类最常见，又可分为单纯性和绞窄性；动力性（功能性），又包括麻痹性和痉挛性；血供性肠梗阻是因为肠系膜动脉血栓形成和栓塞所致。
【诊断要点】
主要根据患者临床症状、查体、辅助检查进行诊断，其中影像学检查可明确是否存在肠梗阻、梗阻的原因、梗阻的部位和梗阻的程度，腹部CT对于显示病因意义较大，尤其是发现胆石、肿瘤等，下面根据不同分型进行讨论。
1.单纯性肠梗阻
（1）症状：多为肿瘤与炎症狭窄，少数可为老年性粪便梗阻；腹部绞痛、呕吐、腹胀、便秘与排气停止。
（2）体格检查
全身情况：梗阻早期多无明显改变，晚期可出现体液丢失的体征。发生绞窄时可出现全身中毒症状及休克。
腹部检查应注意如下情况：①有腹部手术史者可见腹壁切口瘢痕；②患者可有腹胀，且腹胀多不对称；③多数可见肠型及蠕动波；④腹部压痛在早期多不明显，随病情发展可出现明显压痛；⑤梗阻肠襻较固定时可扪及压痛性包块；⑥腹腔液增多或肠绞窄者可有腹膜刺激征或移动性浊音；⑦肠梗阻发展至肠绞窄、肠麻痹前均表现肠鸣音亢进，并可闻及气过水声或金属音。
（3）实验室检查：梗阻早期一般无异常发现。应常规检查白细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、二氧化碳结合力、血清钾、钠、氯及尿便常规。大部分指标均在正常范围之内，后期可表现为白细胞计数、中性粒细胞绝对值及百分比升高；生化提示血清钾、钠、氯降低；便常规+隐血偶可见隐血阳性。
（4）X线立位腹平片检查：梗阻发生后的4～6小时，腹平片上即可见胀气的肠襻及多数气液平面。卧位腹平片提示充气扩大的小肠呈连贯的透亮影，横贯腹腔之大部，称之为大跨度肠襻，常自中腹部向上腹部层层平行排列，互相挤靠。立位腹平片提示充气肠曲中有多数液气平面，形成所谓阶梯状表现，其宽度不等，呈拱形，透视下液面上下运动。如立位腹平片表现为一位置固定的咖啡豆样积气影，应警惕有肠绞窄的存在。
（5）腹部CT：可见肠管显著扩张，肠管内明显积气积液，肠壁可变薄等。
2.绞窄性肠梗阻 是指一段小肠肠曲的两端及其系膜血管同时阻塞，以致肠梗阻同时还伴有梗阻肠管（即闭襻）的血供障碍。常见病因为小肠扭转、内疝等。
（1）症状
①腹痛为持续性剧烈腹痛，频繁阵发性加剧，无完全休止间歇，呕吐不能使腹痛腹胀缓解。
②呕吐出现早而且为持续性，甚至呕吐或自肛门排出血性液体。
③早期即出现全身性变化，如脉率增快，体温升高，白细胞计数增高，或早期即有休克倾向。
④腹胀：低位小肠梗阻腹胀明显，闭襻性小肠梗阻呈不对称腹胀，可触及孤立胀大肠襻，不排气排便。
⑤连续观察：可发现体温升高，脉搏加快，血压下降，意识障碍等感染性休克表现，肠鸣音从亢进转为减弱。
⑥明显的腹膜刺激征，呈局部膨隆状。
⑦腹腔穿刺为血性液体。
（2）体格检查
全身情况：梗阻早期即出现全身中毒症状及休克，比如体温升高、脉率增快、四肢湿冷、血压下降、意识障碍、口干、尿量少等。
腹部检查应注意如下情况：①患者存在明显腹胀，且腹胀多不对称；②可见明显肠型及蠕动波；③腹部压痛明显，反跳痛；④梗阻肠襻较固定时可扪及压痛性包块；⑤腹腔液增多以及出现腹膜刺激征或移动性浊音；⑥肠梗阻发展至肠绞窄、肠麻痹前均表现肠鸣音亢进，并可闻及气过水声或金属音。
（3）实验室检查：梗阻早期即表现为白细胞计数、中性粒细胞绝对值及百分比升高；生化提示代谢性酸中毒、血清钾、钠、氯降低、肌酸激酶升高；血细胞沉降率及C反应蛋白升高；尿常规可表现为酮体阳性；便常规+隐血偶可见潜血阳性。
（4）X线立位腹平片检查：表现为固定孤立的肠襻，呈咖啡豆状，假肿瘤状及花瓣状，且肠间隙增宽。
（5）腹部CT：可见肠管显著扩张，肠管内明显积气积液，肠壁可变薄等。
3.麻痹性肠梗阻 麻痹性肠梗阻亦称无动力性肠麻痹，是因各种原因影响肠道自主神经系统的平衡；或影响肠道局部神经传导；或影响肠道平滑肌收缩使肠管扩张蠕动消失。患者腹胀显著，无阵发性绞痛等，肠蠕动减弱或消失，罕有引起肠穿孔者。
（1）症状：腹痛为持续性胀痛，且常伴有呕吐胃内容物，呕吐物中无粪味，呕吐不能使腹胀缓解；体液大量丢失，感到极度口渴、尿量减少。
（2）体格检查：患者不能坐起，感觉呼吸困难。
腹部检查应注意如下情况：①患者存在明显腹胀，腹式呼吸消失；②见不到肠型及蠕动波；③腹部压痛多不明显；④腹部叩诊呈均匀鼓音，肝浊音界缩小或消失；⑤听诊时肠鸣音明显减弱或完全消失。
（3）实验室检查：表现为白细胞计数、中性粒细胞绝对值及百分比升高；生化提示代谢性酸中毒、血清钾、钠、氯降低、肌酸激酶升高；血细胞沉降率及C反应蛋白升高；尿常规可表现为酮体阳性；便常规+隐血偶可见隐血阳性。
（4）腹部平片：①胃、小肠和结肠有充气呈轻度至重度扩张。小肠充气可轻可重，结肠充气多数较显著，常表现为腹周全结肠充气。②腹部立位平片：扩张的胃和小肠、结肠内出现宽窄不一的液平面。③结肠粪不论是颗粒糊状或是粪块状粪团，是确认结肠的可靠征象。④急性腹膜炎者常于腹平片中出现腹腔积液征，严重者还可出现腹脂线模糊。⑤肠壁因水肿、充血而增厚甚至出现横膈动作受限，肋膈角变钝等胸腔积液征象。
（5）胃肠造影：当麻痹性肠梗阻较轻时，在服药3～6小时后复查，碘剂多可进入结肠，而排除小肠机械性肠梗阻。麻痹性肠梗阻较严重时，造影剂也可下行极为缓慢，在服药3～6小时后仍停留胃和十二指肠、上段空肠内。
（6）腹部CT 影像：可见胃、小肠结肠均有充气扩张，以结肠改变较为明显，可见液平面，与机械性肠梗阻比较，动力性肠梗阻肠腔扩张广泛但程度较轻。
4.鉴别诊断
（1）消化道穿孔：突然发生剧烈腹痛是消化道穿孔的最初最经常和最重要的症状。疼痛最初开始于穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也有阵发生性加重。疼痛很快扩散至全腹部，可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。病情严重时可发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹，听诊肠鸣音减弱或消失。
（2）泌尿系结石梗阻：既往多有泌尿系结石病史，突然出现一侧腰部剧烈的绞痛，并向下腹及会阴部放射，伴有腹胀、恶心、呕吐、程度不同的血尿。
（3）急性胰腺炎：是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。病变程度轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎。少数重者的胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等，病死率高，称为重症急性胰腺炎。(https://www.daowen.com)
【治疗要点】
1.基础治疗
（1）胃肠减压是治疗肠梗阻的重要措施之一，可以改善腹胀，减轻症状；减少细菌及毒素的吸收；改善肠壁血供；观察胃液性状，判断病情；同时可通过胃肠减压管注入食用油或者中药等促进肠道蠕动。
（2）积极补液，纠正水电解质平衡紊乱；贫血者可输血；低蛋白血症者应补充白蛋白，病情严重者应禁食，并予完全胃肠外营养治疗。
（3）防止感染，可选用三代头孢类或者喹诺酮类抗生素及奥硝唑等抗厌氧菌。单纯性肠梗阻可不应用抗生素。
（4）镇静、解痉。
（5）慎用止痛药。
2.解除梗阻
（1）非手术治疗指征：适于不完全性肠梗阻。包括豆油疗法、中药疗法、腹部理疗、灌肠疗法、针灸疗法。
（2）手术治疗指征：适用于绞窄性肠梗阻、肿瘤梗阻、肠道先天畸形、非手术治疗无效。
①单纯解除梗阻的手术：粘连松解、异物取出、肠扭转复位。
②肠切除吻合术：判断肠管有无活力。
③短路手术：肿瘤所致梗阻，浸润固定；肠粘连成团块，分离困难；且无肠管坏死。
④肠造口或肠外置术：周身状态差，手术不耐受；肠管病变不宜吻合。
【处方】
处方1 营养支持
处方2 伴有循环衰竭或低血压患者
血浆400ml，静脉滴注，疗程视病情而定
白蛋白10～20g，静脉滴注，疗程视病情而定
处方3 抗感染治疗治疗
处方4 胃肠减压或者经胃管内药物注入
液状石蜡/食用油，50ml，口服，每日3次
四磨汤，2支，口服，每日3次
处方5 适用于烦躁患者
异丙嗪，25～50g，立即肌内注射
盐酸布桂嗪注射液100mg，立即肌内注射
处方6 内科治疗无效及时外科介入
【注意事项】
依据肠梗阻发生的原因，有针对性采取某些预防措施，可有效地防止、减少肠梗阻的发生。
1.对患有腹壁疝的患者，应予以及时治疗，避免因嵌顿、绞窄造成肠梗阻。
2.加强卫生宣传、教育，养成良好的卫生习惯。预防和治疗肠蛔虫病。
3.腹部大手术后及腹膜炎患者应很好地胃肠减压，手术操作要轻柔，尽力减轻或避免腹腔感染。
4.早期发现和治疗肠道肿瘤。
5.腹部手术后早期活动。
（郭瑞雪）