结核性腹膜炎
结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的腹膜慢性、弥漫性炎症。本病的感染途径多由腹腔内结核直接蔓延或血行播散而来。前者更常见。中青年发病多见，女性略多于男性，可能是因盆腔结核逆行感染所致。
【诊断要点】
1.临床表现
（1）全身表现：最为常见的是发热与盗汗，以低热和中等热热型居多，部分患者呈弛张热。渗出型、干酪型病例或合并有严重的腹外结核的患者可呈稽留热，盗汗严重，重者有贫血、消瘦、水肿、口角炎及维生素A缺乏症等营养不良的表现。在育龄妇女中，停经不育者很多见。
（2）腹痛：腹痛程度不同，多为持续性隐痛或钝痛，疼痛多位于脐周、下腹，有时呈全腹部。结核性腹膜炎少有穿孔。
（3）腹胀与腹水：结核中毒症状或腹膜炎伴有的肠功能紊乱引起腹胀。可出现小量、中等量腹水。大量腹水可出现移动性浊音。
（4）腹壁柔韧感：柔韧感是粘连型结核性腹膜炎的临床特征。绝大多数患者均有不同程度的压痛，一般较轻，少数压痛明显并有反跳痛，后者多见于干酪型。
（5）腹部包块：粘连型及干酪型患者常可触及腹部包块，多位于中下腹部。包块大小不一，边缘不齐，有时呈横形块状或有结节感，多有轻微触痛。
（6）其他：粘连型患者便秘较为常见，有时腹泻与便秘交替出现。由营养不良所致脂肪肝或肝结核引起肝大。如并发肠梗阻，可见蠕动波，肠鸣音亢进。
2.检查
（1）血象和血细胞沉降率：白细胞计数可增高，血细胞沉降率即血沉多数增快。血细胞沉降率也可作为病变活动的简易指标。
（2）结核菌素试验：结核菌素试验呈强阳性者对诊断本病有帮助，但粟粒型结核或重症患者反而可呈阴性。
（3）腹水检查：腹水腺苷脱氨酶活性增高时，提示结核性腹膜炎。
（4）胃肠X线检查：钡剂检查如发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块等现象，对本病诊断有辅助价值。
（5）腹腔镜检查：有腹膜广泛粘连者禁忌该检查。适用于有游离腹水的患者，腹腔镜可窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，活组织检查可确诊。
3.诊断 总之，本病多起病较缓，主要症状为倦怠，发热、腹胀和腹痛，亦有畏寒、高热骤然起病者。有以下几条可以诊断。
（1）不明原因的发热，持续2周以上，伴有盗汗，经一般抗生素治疗无效。
（2）有结核密切接触史或本人有其他肠外结核者。
（3）查体腹壁柔韧感，有腹水或可触及包块者。
（4）化验血细胞沉降率增速，腹水为渗出液。
（5）X线胃肠钡剂检查发现肠粘连等征象者。
（6）腹腔穿刺找到干酪性肉芽肿。
（7）腹水的结核杆菌培养阳性或结核抗体阳性。
（8）腹腔镜检查发现弥漫性、散在的粟粒状灰白色小结节。
【鉴别诊断】
1.与有腹水的疾病鉴别
（1）肝硬化失代偿期，有肝功能异常、门静脉高压、脾功能亢进、肝病面容及蜘蛛痣等表现。
（2）癌性腹水，多为血性腹水，反复腹水检查可找到瘤细胞。
（3）缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征产生的腹水，二者均有相应的心包和肝体征。
2.与腹痛为主要症状的疾病鉴别 应注意与克罗恩病鉴别；合并有肠梗阻、肠瘘及腹膜炎时，应与其他原因引起的急腹症鉴别。
3.与腹块为主要体征的疾病鉴别 有时与结肠癌、卵巢癌等恶性肿瘤相混淆，应注意鉴别。
4.与发热为主要表现的疾病鉴别 稽留热时需与伤寒鉴别。伤寒常有表情淡漠、相对缓脉、血清肥达反应及血培养阳性。
【治疗要点】
1.药物治疗仍依据足量、联合为治疗原则。一旦确诊为结核性腹膜炎，全身应尽快给予抗结核治疗。疗程一般为6～9个月，必要时可延长为1年。常用药物为异烟肼每日300mg；利福平每日450mg；乙胺丁醇每日0.75；吡嗪酰胺每日1.5g，分3次口服。链霉素1g肌内注射，每周2次，或0.75g肌内注射，每日1次。
治疗方案：目前推行短疗程药物治疗，前2～3个月可用强化治疗，后4～6个月可间歇疗法。
治疗过程中应注意观察有无出现耐药性和药物副作用，并根据疗效和机体的反应，适时调整用药。
对于有严重结核毒血症者，可适当加用肾上腺皮质激素，可增强机体对细菌毒素耐受性、减轻中毒症状、减少纤维组织生成，一般使用泼尼松每日30mg，经1～2周患者毒血症状缓解后，即可停药。
提醒注意在应用抗结核药物的基础上方可加用泼尼松等皮质激素。(https://www.daowen.com)
2.对腹水型患者在放腹水后，为加速腹水吸收并减少粘连，可于腹腔内注入醋酸地塞米松等药物。
据腹水多少，可一次放出腹水1500～3000ml，每周1～2次，放腹水后注入异烟肼0.3～0.6g，链霉素0.5～1.0g和地塞米松5～10mg。
当腹水量很少或有粘连性腹块时不应再做腹腔穿刺，以免刺入粘连的肠管。
3.对血行播散或结核毒血症严重的患者，在应用有效抗结核药物治疗基础上，亦可加用肾上腺糖皮质激素，常用泼尼松龙每日20～30mg，但不宜长期应用，一般疗程4～6周，必须逐渐减量至停药。
4.多数已接受过抗结核药物治疗患者，应选择以往未用或少用的药物，制订联合用药方案。
5.在并发肠梗阻、肠瘘、化脓性腹膜炎时可行手术治疗。
6.与腹内肿瘤鉴别确有困难时，可行剖腹探查。
【处方】
处方1 初始治疗，方案为2S（E）HRZ/4 HR
前2个月为加强阶段
异烟肼（H）0.3g，口服，每日1次
利福平（R）0.45g，口服，每日1次
吡嗪酰胺（Z）0.5g，口服，每日3次
链霉素（S）0.75g，肌内注射，每日1次
或乙胺丁醇（E）25mg/kg，口服，每日1次
后4个月为巩固治疗阶段
异烟肼（H）0.3g，口服，每日1次
利福平（R）0.45g，口服，每日1次
处方2 初始治疗，方案为2S（E）HRZ/4 H3 R3
此方案与处方1在治疗阶段相同，不同的是在巩固阶段服药方法该为每周服药3次。
处方3 用于疗效不满意或估计有耐药的病例，方案为2S（E）HRZ/6 HR
前2个月为加强阶段
异烟肼（H）0.3g，口服，每日1次
利福平（R）0.45g，口服，每日1次
吡嗪酰胺（Z）0.5g，口服，每日3次
链霉素（S）0.75g，肌内注射，每日1次
或乙胺丁醇（E）25mg/kg，口服，每日1次
后6个月为巩固治疗阶段
异烟肼（H）0.3g，口服，每日1次
利福平（R）0.45g，口服，每日1次
处方4 肾上腺皮质激素用于严重结核毒血症患者
泼尼松10mg，口服，每日3次，用1～2周
【注意事项】
由于本病的临床表现常不典型，往往给诊断带来困难，误诊率较高，因此，应认真进行鉴别诊断。
使用过程中应注意抗结核药物的肝损害，定期复查肝功能。
老年人链霉素的耳毒性，应酌情减量。
（史晓盟 张爱青 魏思忱）