上消化道出血
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属于这一范围。
【诊断要点】
1.临床表现 主要取决于出血量及出血速度。
（1）呕血与黑粪：是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常伴有呕血。若出血量较少、速度慢亦可无呕血。反之，幽门以下出血如出血量大、速度快，可因血反流入胃腔引起恶心、呕吐而表现为呕血。
呕血多为棕褐色，呈咖啡渣样，如出血量大，未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或有血块。
黑粪呈柏油样，黏稠而发亮，当出血量大，血液在肠内推进快，粪便呈暗红甚至鲜红色。
（2）失血性周围循环衰竭：由于急性大量失血，循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭。一般表现为头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢体发冷、心率加快、血压偏低等。严重者呈休克状态。
（3）贫血和血象变化：急性大量出血后均有失血性贫血，一般须经3～4小时以上才出现贫血，在出血后，组织液渗入血管内，出血后24～72小时血液稀释到最大限度。贫血程度除取决于失血量外，还和出血前有无贫血基础等因素有关。
急性出血患者为正细胞正色素性贫血，在出血后骨髓有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血，慢性失血则呈小细胞低色素性贫血。
上消化道大量出血2～5小时，白细胞计数轻至中度升高，血止后2～3天才恢复正常。肝硬化有脾功能亢进患者，白细胞计数不增高。
（4）发热：多数患者在24小时内出现低热，持续3～5天后降至正常。发热的原因尚不清楚，可能与体温调节中枢的功能障碍等因素有关。
（5）氮质血症：由于大量出血后大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，称为肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时可达高峰，大多不超出14.3mmol/L（40mg/dl），3～4天后降至正常。
2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 成年人每日消化道出血>5～10ml粪隐血试验出现阳性，每日出血量50～100ml可出现黑粪。胃内储积血量在250～300ml可引起呕血。一次出血量不超过400ml时，因轻度血容量减少可由组织液及脾贮血所补充，一般不引起全身症状。出血量超过400～500ml，可出现全身症状，如头昏、心慌、乏力等。短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。
急性大出血严重程度的估计最有价值的指标是血容量减少所导致周围循环衰竭的表现，血压和心率是关键指标，需进行动态观察，综合其他相关指标加以判断。如果患者由平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度>15～20mm Hg）、心率加快（上升幅度>每分钟10次），提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。如收缩压低于90mm Hg，心率大于每分钟120次，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救。
应该指出，由于出血大部分积存于胃肠道，且呕血与黑粪分别混有胃内容物与粪便，因此，不可能据此对出血量作出精确的估计。此外，患者的血常规检验包括血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容虽可估计失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映出来，且还受到出血前有无贫血存在的影响，因此也只能供估计出血量的参考。
3.出血是否停止的判断 上消化道大出血经过恰当治疗，可于短时间内停止出血。由于肠道内积血需经数日（一般约3日）才能排尽，故不能以黑粪作为继续出血的指标。临床上出现下列情况应考虑存在继续出血或再出血可能：
（1）反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴肠鸣音亢进。
（2）周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化。
（3）血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高。
（4）补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。
4.出血的病因 过去病史、症状与体征可为出血的病因诊断提供重要线索，但确诊出血的原因与部位需靠器械检查。
（1）临床与实验室检查提供的线索：慢性、周期性、节律性上腹痛多提示出血来自消化性溃疡，特别是在出血前疼痛加剧，出血后减轻或缓解，更有助于消化性溃疡的诊断。有服用非甾体抗炎药等损伤胃黏膜的药物或应激状态者，可能为急性糜烂出血性胃炎。过去有病毒性肝炎、血吸虫病或酗酒病史，并有肝病与肝门静脉高压的临床表现者，可能是食管胃底静脉曲张破裂出血。还应指出，上消化道出血的患者即使确诊为肝硬化，不一定都是食管胃底静脉曲张破裂的出血，约有1/3患者出血实系来自消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎或其他原因，故应做进一步检查，以确定病因诊断。此外，对中年以上的患者近期出现上腹痛，伴有厌食、消瘦者，应警惕胃癌的可能性。
肝功能试验结果异常、血常规白细胞及血小板减少等有助于肝硬化诊断。
（2）胃镜检查：是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。胃镜检查在直视下顺序观察食管、胃、十二指肠球部直至降段，从而判断出血病变的部位、病因及出血情况。多主张在出血后24～48小时内进行检查，称急诊胃镜检查。一般认为这可大大提高出血病因诊断的准确性，因为有些病变如急性糜烂出血性胃炎可在短短几天内愈合而不留痕迹；有些病变如血管异常在活动性出血或近期出血期间才易于发现；对同时存在2个或多个病变者可确定其出血所在。急诊胃镜检查还可根据病变的特征判断是否继续出血或估计再出血的危险性，并同时进行内镜止血治疗。在急诊胃镜检查前需先纠正休克、补充血容量、改善贫血。如有大量活动性出血，可先插胃管抽吸胃内积血，并用生理盐水灌洗，以免积血影响观察。
（3）X线钡剂检查：X线钡剂检查目前已多为胃镜检查所代替，故主要适用于有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查者，但对经胃镜检查出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊断价值。检查一般在出血停止数天后进行。
（4）其他检查：选择性腹腔动脉造影、放射性核素扫描、胶囊内镜及小肠镜检查等主要适用于不明原因消化道出血。由于胃镜检查已能彻底搜寻十二指肠降段以上消化道病变，故上述检查很少应用于上消化道出血的诊断。但在某些特殊情况，如患者处于上消化道持续严重大量出血紧急状态，以至胃镜检查无法安全进行或因积血影响视野而无法判断出血灶，而患者又有手术禁忌，此时行选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位，并同时进行介入治疗。
【治疗要点】
1.治疗原则 分为非曲张静脉上消化道大出血和曲张静脉上消化道大出血，共同的治疗原则如下。
（1）积极控制出血。
（2）治疗原发病。
（3）必要时输血及手术治疗。
上消化道大量出血病情急、变化快，严重者可危及生命，应采取积极措施进行抢救。
抗休克、迅速补充血容量治疗应放在一切医疗措施的首位。
2.一般急救措施
（1）活动性出血期间禁食：强调患者应卧位休息，保持呼吸道通畅，呕血时避免血液吸入引起窒息，必要时吸氧。对老年患者根据情况进行心电监护。严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化；观察呕血与黑粪情况；定期复查血红蛋白浓度、血细胞比容与血尿素氮。
（2）积极补充血容量：尽快建立有效的静脉输液通道，大出血患者需尽快配血，一般输浓缩红细胞，严重活动性大出血考虑输全血。在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。下列情况为紧急输血指征：改变体位后出现晕厥、血压下降和心率加快；失血性休克；血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于0.25。
输血量视周围循环动力学及贫血改善情况而定，尿量是有价值的参考指标。应注意避免因输液、输血过快、过多而引起肺水肿。
3.止血措施
（1）食管、胃底静脉曲张破裂大出血：本病出血量大、再出血率高、死亡率高，在止血措施上有其特殊性。
①药物止血
血管升压素（vasopressin）：通过对内脏血管的收缩，从而减少门脉血流量，降低门脉压力。推荐疗法是每分钟0.2U静脉持续滴注，视治疗反应，可逐渐增加剂量至每分钟0.4U。此剂量不良反应大，常见的有腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛，严重者可发生心肌梗死。因此，应同时使用硝酸甘油，以减少血管升压素引起的不良反应，同时硝酸甘油还有协同降低门静脉压的作用。用法为硝酸甘油静脉滴注，根据患者血压来调整剂量。也可舌下含服硝酸甘油0.6mg，每30分钟1次。有冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压者忌用。
三甘氨酰赖氨酸加压素（又名特列加压素，terlipressin）：为加压素拟似物，与加压素比较，该药止血效果好、不良反应少、使用方便（每次2mg、4～6小时1次、静脉推注），却因价格昂贵国内未广泛推广使用。
生长抑素及其类似物：可明显减少门脉及其侧支循环血流量，止血效果肯定，因不伴有全身血流动力学改变，短期使用几乎没有严重不良反应。该类药物已成为近年最常用治疗食管胃底静脉曲张出血的药物。14肽天然生长抑素（somatostatin），用法为首剂量250μg静脉缓注，继以每小时250μg持续静脉滴注。本品半衰期极短，滴注过程中应注意不能中断，若中断超过5分钟，应重新注射首剂。奥曲肽（octreotide）是8肽的生长抑素拟似物，该药半衰期较长，常用量为首剂量100μg静脉缓注，继以每小时25～50μg持续静脉滴注。(https://www.daowen.com)
②三腔二囊管气囊压迫止血：经鼻腔或口插入三腔二囊管，注气入胃囊（囊内压50～70mm Hg），向外加压牵引，用以压迫胃底，如未能止血，再注气入食管囊（囊内压为35～45mm Hg），压迫食管曲张静脉。因气囊压迫过久会导致黏膜糜烂，故持续压迫时间最长不超过24小时，一段时间后应放气解除压迫，必要时可重复充盈气囊恢复牵引。气囊压迫止血效果肯定，缺点是患者痛苦大、并发症多（如窒息、吸入性肺炎、食管炎、食管黏膜坏死、心律失常等），由于不能长期压迫，停用后早期的再出血率高。近年药物治疗和内镜治疗的进步，目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施，宜限于药物不能控制的出血时作为暂时止血用，以赢得时间去准备其他更有效的治疗措施。
③内镜治疗：内镜直视下注射硬化剂或组织黏合剂（前者用于食管曲张静脉、后者用于胃底曲张静脉）至曲张静脉，或用皮圈套扎曲张静脉，是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。不但能达到止血目的，而且能有效防止早期再出血，一般经药物治疗（必要时加气囊压迫止血）大出血基本可控制，基本情况稳定，再进行急诊内镜检查同时方可进行治疗。主要并发症有局部溃疡、出血、穿孔、瘢痕致狭窄等。
④外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术：急诊外科手术的手术并发症多、死亡率高，因此应尽量避免。但在上述方法治疗无效的大量出血时，唯有进行外科手术。有条件的单位可考虑经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗，该法尤适用于准备做肝移植的患者。
（2）非曲张静脉上消化道大出血：除食管胃底静脉曲张破裂出血之外的其他病因引起的上消化道大出血，又称为非曲张静脉上消化道大出血，其中以消化性溃疡导致的出血最为常见。治疗措施主要有：
①抑制胃酸分泌的药物：在p H>6.0时血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用才能有效发挥，在p H<5.0的胃液中新形成的凝血块会迅速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃内p H具有止血作用。临床上，对消化性溃疡和急性胃黏膜损害所引起的消化道出血，常规给予H2受体拮抗药或质子泵抑制药，后者在提高及维持胃内p H的作用上优于前者。急性出血期应于静脉途径给药。
②内镜治疗：消化性溃疡伴出血约80%不经特殊处理可自行止血，其余少数患者则会持续出血或再出血。内镜下如见有活动性出血或暴露血管的溃疡应进行内镜下止血。证明确实有效的方法包括热探头、高频电灼、激光、微波、注射疗法或上止血夹等，可视本单位的设备及病情酌情选用。其他原因引起的出血，也可视情况选择上述方法进行内镜下止血。
③手术治疗：积极内科治疗仍大量出血不止危及患者生命者，须不失时机行手术治疗。病因不同，具体手术指征和手术方式各有不同。
④介入治疗：少数严重消化道大出血特殊情况下，既无法行内镜治疗，又不能耐受手术，可考虑在选择性肠系膜动脉造影找到出血灶的同时进行血管栓塞治疗。
【处方】
处方1 积极补充血容量
①右旋糖酐-40 500ml 立即静脉滴注
②输入足量全血，另建通路
处方2 肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血
处方3 非曲张静脉上消化道出血
处方4 出血严重患者可以维持静脉滴注
处方5
处方6
处方7
处方8
奥美拉唑 20mg，口服，每日2次
或兰索拉唑胶囊 30mg，口服，每日2次
或泮托拉唑片 40mg，口服，每日2次
或埃索美拉唑胶囊 20mg，口服，每日2次
处方9
磷酸铝凝胶 1袋，口服，每日3次
或康复新液 10ml，口服，每日3次
处方10
普萘洛尔10～20mg，口服，每日3次
【注意事项】
作出上消化道出血的诊断，但必须注意以下情况。
1.排除消化道以外的出血因素
（1）排除来自呼吸道所致出血：咯血与呕血的鉴别诊断很重要，两者的治疗不同，基础疾病也不同，预后可能也不同。
（2）排除口、鼻、咽喉部所致出血：仔细询问病史，同时应做局部检查。常有表现为呕血的患者最后检查证实为牙出血，很容易误诊，所以必须检查清楚。
（3）排除进食引起的黑粪：进食动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物，亦可出现大便发黑。仔细询问病史，行粪隐血化验可鉴别。
2.判断上消化道还是下消化道出血 呕血提示上消化道出血，黑粪大多来自上消化道出血，而血便大多来自下消化道出血。但是，短时间内大量上消化道出血亦可表现为暗红色甚至鲜红色血便，此时如不伴呕血，常难与下消化道出血鉴别，应在病情稳定后行急诊胃镜检查。高位小肠至右半结肠出血，如血液在肠腔停留时间久亦可表现为黑粪，这种情况应先行胃镜检查排除上消化道出血后，再行下消化道出血的有关检查。