下消化道出血
下消化道出血（lower gastrointestinal hemorrhage）的患病率虽不及上消化道出血高，但临床亦很常见。其中，小肠出血比大肠出血少见，但诊断较为困难。近年来由于检查手段增多及治疗技术的提高，下消化道出血的病因诊断率较前有了明显提高，急性大出血病死率亦有所下降。
【诊断要点】
下消化道出血大多数虽是消化道疾病本身所致，少数病例可能是全身性疾病的局部出血现象，故病史询问和体格检查仍是必要的诊断步骤。一般来说，出血部位越高，则便血的颜色越暗；出血部位越低，则便血的颜色越鲜红，或表现为鲜血。当然这还取决于出血的速度和数量，如出血速度快和出血数量大，血液在消化道内停留的时间短，即使出血部位较高，便血也可能呈鲜红色。仔细收集病史和阳性体征，对判断出血原因很有帮助，如鲜血在排便后滴下，且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或直肠息肉；中等量以上便血多见于肠系膜及门静脉血栓形成、急性出血性坏死性肠炎、回肠结肠憩室和缺血性结肠炎，甚至上消化道病变出血也可表现为大量便血，在诊断时需要加以区别。血与粪便相混杂，伴有黏液的患者，应考虑结肠癌、结肠息肉病、慢性溃疡性结肠炎；粪便呈脓血样或血便伴有黏液和脓液，应考虑菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核等；便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象，应考虑肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等；便血伴有腹部肿块者，应考虑结肠癌、肠套叠等。便血伴有皮肤或其他器官出血征象者，要注意血液系统疾病、急性感染性疾病、重症肝病、尿毒症、维生素C缺乏症等情况。
下消化道出血患者，根据出血部位及出血量、出血速度不同，临床表现各异。
1.一般状况 小量（400ml以下）、慢性出血多无明显自觉症状。急性、大量出血时出现头晕、心慌、乏力、冷汗、口干等症状，甚或晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安、休克等症状。
2.生命体征 脉搏和血压改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减，最初的机体代偿功能是心率加快，如果不能及时止血或者补充血容量，则易出现休克状态则脉搏微弱。休克早期血压可以代偿性升高，随着出血量增加，血压逐渐下降，进入失血性休克状态。
3.其他伴随症状及体征 根据原发疾病的不同，可以伴有其他相应临床表现，如腹痛、发热、肠梗阻、呕血、便血、柏油便、腹部包块、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、黄疸等。
4.检查
（1）常规实验室检查：包括血尿便常规、粪隐血、肝肾功能、凝血功能等化验。
（2）内镜检查：依据原发病及出血部位不同，选择胃镜（食管镜）、十二指肠镜、小肠镜、胶囊内镜、结肠镜用以明确病因及出血部位。
（3）X线钡剂检查：仅适用于慢性出血且出血部位不明确；或急性大量出血已停止且病情稳定的患者的病因学诊断。
（4）血管造影：通过数字减影技术，血管内注入造影剂观察造影剂外溢的部位。
（5）放射性核素显像：近年应用放射性核素显像检查法来发现活动性出血的部位。其方法是静脉注射放射性核素后做腹部扫描以探测标记物，从血管外溢的证据，可初步判定出血部位。
（6）其他：根据原发疾病的需要，可选择CT，MRI，CT仿真小肠、结肠造影等协助诊断。
【治疗要点】(https://www.daowen.com)
1.对症治疗 慢性、小量出血主要是针对原发疾病治疗，该为病因治疗。急性大量出血时应嘱患者卧床休息、禁食水；保持静脉通路并测定中心静脉压。保持患者呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息。并针对原发疾病采取相应的对症治疗。密切观察病情变化。
2.补充血容量 急性大量出血时，应迅速建立静脉通路，给予静脉输液，维持血容量，防止血压下降；血红蛋白低于60g/L，收缩血压低于12k Pa（90mm Hg）时，应考虑给予输血。同时应注意，避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。
3.内镜治疗 具体方法包括：氩离子凝固止血（APC）、电凝止血（包括单极或多极电凝）、冷冻止血、热探头止血以及对出血病灶喷洒肾上腺素、巴曲酶（血凝酶）等药物止血。对憩室所致的出血不宜采用APC、电凝等止血方法，以免导致肠穿孔。肠镜、小肠镜下止血作用有限，不适用急性大出血，尤其对于弥漫性肠道病变作用不大。
4.微创介入治疗 在选择性血管造影显示出出血部位后，可经导管行止血治疗。大部分病例可达到止血目的，部分病例在住院期间会再次发生出血，但其间改善了患者的全身情况，为择期手术治疗创造了时机。值得指出的是，肠道缺血性疾病所致的消化道出血属禁忌。一般来说，下消化道出血在动脉置管后不主张采用栓塞止血方法，原因是栓塞近端血管容易引起肠管的缺血坏死，尤其是结肠，造成不良后果。
5.手术治疗 在出血原因和出血部位不明确的情况下，不主张盲目行剖腹探查术，若有下列情况时可考虑行剖腹探查术：①活动性大出血并出现血流动力学不稳定，不允许做动脉造影或其他检查；②经上述检查均未发现出血部位，但出血仍在持续；③反复类似的严重出血。术中应全面仔细探查，必要时采用经肛门和（或）经肠造口导入术中内镜检查。由内镜专科医生进行，手术医生协助导引进镜，并可转动肠管，展平黏膜皱襞，使内镜医生获得清晰视野，有利于发现小而隐蔽的出血病灶。同时，手术医生通过内镜透照，有时亦可从浆膜面发现病灶。
应根据不同病因制定不同治疗方案，在未能明确出血的原因时，应先给予抗休克等支持疗法。嘱咐患者绝对卧床休息，严密观察血压、脉搏、呼吸及末梢循环灌注情况，准确记录黑粪或便血次数、数量，定期复查血红蛋白、血细胞比容、红细胞数、血尿素氮、电解质和肝功能等。根据情况补充全血，使血红蛋白不低于100g/L，脉搏每分钟在100次以下。
【处方】
针对下消化道大出血患者
处方1
处方2
【注意事项】
下消化道出血发病病因多样，按出血量多少、速度快慢、在肠腔停滞时间的长短，临床表现各不相同。临床上常见的原因为息肉、炎性肠病、肿瘤（良性或恶性）、结肠憩室、血管畸形、内痔和肛周疾病。各种病因的预后有着十分显著的差异。故不仅要满足于临床上便血症状的消失或缓解，更重要的是尽快明确出血的部位及病因。寻找下消化道出血的病因及部位有时是十分困难的，需反复检查，在出血未停止时的检查更为重要（如内镜、核素扫描、血管造影等）治疗上也要采用病因性治疗方案，彻底铲除患根。
（史晓盟 魏思忱）