酒精性肝病

2026年08月18日

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第一节　酒精性肝病

酒精性肝病（alcoholic liver disease，ALD）是由于长期大量饮酒所致的肝疾病。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化；严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚至急性肝功能衰竭。ALD是我国常见慢性肝病之一，其发病率现仍呈增长趋势且有年轻化和女性化倾向，严重危害人民健康。

【诊断要点】

1.诊断要点

（1）长期过量饮酒为诊断ALD的前提条件。ALD患者通常有5年以上饮酒史，折合乙醇量每日≥40g（女性每日≥20g）；或最近2周内有大量饮酒史，折合乙醇量每日>80g[含酒饮料乙醇含量换算公式（g）=饮酒量（ml）×乙醇含量（%）×0.8]。应重视酒精性肝损伤的个体差异，除遗传易感性外，女性、营养不良或肥胖症、嗜肝病毒慢性感染、接触肝毒物质、吸烟及肝铁负荷过重者对乙醇的耐受性下降，因而他们更易发生肝损伤，特别是重症酒精性肝炎和肝硬化。

（2）根据患者及其家属或同事饮酒史的回答来确定饮酒量有时并不准确。血清天门冬氨酸氨基转移酶（AST）与丙氨酸氨基转移酶（ALT）之比>2，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）和平均红细胞容积（MCV）升高，禁酒后这些指标明显下降，有助于酒精性肝损害的诊断。

（3）ALD的临床特征与其疾病分型有一定相关性。酒精性脂肪肝通常表现为无症状性轻度肝大，肝功能正常或轻度异常。酒精性肝炎往往存在肝和全身炎症反应，表现为发热、黄疸、肝大，偶可出现腹水、肝门静脉高压相关性出血及肝性脑病等失代偿期肝病征象，多有外周血白细胞总数增加；转氨酶增高但常<400U/L，否则需警惕合并药物性肝损伤、病毒性肝炎、缺血性肝炎。酒精性肝硬化的临床特征与其他原因肝硬化相似，酗酒史有助于其病因诊断。

（4）影像学检查有助于发现弥漫性脂肪肝及肝硬化和肝门静脉高压相关的证据，并可提示有无肝静脉血栓形成、肝内外胆管扩张、肝癌等其他疾病。

（5）肝活检有助于嗜肝病毒慢性感染的嗜酒者肝损伤病因的判断，可准确反映ALD的临床类型及其预后，并为激素治疗重症酒精性肝炎提供参考依据。ALD的病理特点为大疱性肝脂肪变、肝细胞气球样变、Mallory小体、中性粒细胞浸润，以及窦周纤维化和静脉周围纤维化。

（6）根据2006年2月中华医学会肝病学分会修订的《酒精性肝病诊疗指南》，将ALD分为以下类型：①轻症酒精性肝病，肝生物化学、影像学和组织病理学检查基本正常或轻微异常。②酒精性脂肪肝，影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT及AST可轻微异常。③酒精性肝炎，血清ALT及AST或GGT升高，可有血清总胆红素增高；重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎中，合并肝性脑病、肺炎、急性肾衰竭、上消化道出血，可伴有内毒素血症。④酒精性肝纤维化，症状及影像学无特殊。未做病理时，应结合饮酒史、血清纤维化标志（透明质酸、Ⅲ型胶原、Ⅳ型胶原、层粘连蛋白）、GGT，AST/ALT，胆固醇、载脂蛋白-A1、总胆红素、α2巨球蛋白、铁蛋白、胰岛素抵抗等改变，进行综合考虑。⑤酒精性肝硬化，有肝硬化的临床表现和血清生物化学指标的改变。

2.病情评估根据血清总胆红素和凝血酶原时间有助于判断ALD的严重程度，两者均在正常范围或仅有总胆红素轻度增高者为轻度，总胆红素明显升高（>85.5μmo1/L）但凝血酶原时间正常者为中度，总胆红素升高同时伴有凝血酶原时间延长3秒以上者则为重度。

对于酒精性肝炎，根据凝血酶原时间-总胆红素计算获得的Maddrey指数[4.6×凝血酶原时间（秒）+血清胆红素（mg/dl）]有助于判断酒精性肝炎患者的近期预后：>32者4周内病死率高达50%以上，故又称重症酒精性肝炎（一旦有脑病者可属于重症酒精性肝炎）。

对于酒精性肝硬化，Child-Pugh分级是评估患者预后的简单方法，终末期肝病预后模型（MELD）则不仅有利于判断ALD患者的短期生存情况，还能判断肝移植等手术后的死亡风险。

【治疗要点】

1.戒酒和防治戒酒综合征戒酒治疗是最重要的治疗。ALD患者往往有酒精依赖，酒精依赖的戒酒措施包括精神治疗和药物治疗两方面。健康宣教简便易行，可由肝病科医师和接诊护士实施。具体措施包括教育患者了解所患疾病的自然史、危害及其演变常识，并介绍一些改变饮酒习惯及减少戒断症状的方法。尽管这些措施比较简单，但其对部分ALD患者减少饮酒量或者戒酒确实行之有效，且具有良好的费用效益比。作为精神治疗的替代选择，一些患者对阿片受体拮抗药等新型戒酒药物治疗有效。

戒酒过程中出现戒断症状时可逐渐减少饮酒量，并可酌情短期应用地西泮等镇静药物，且需注意热量、蛋白质、水分、电解质和维生素的补充。美他多辛可加速酒精从血清中清除，有助于改善酒精中毒症状和行为异常，并能改善戒断综合征。有明显精神或神经症状者可请相应专科医生协同诊治。

2.营养支持治疗 ALD患者通常合并热量-蛋白质缺乏性营养不良，以及维生素和微量元素（镁、钾和磷）的严重缺乏，而这些营养不良又可加剧酒精性肝损伤并可诱发多器官功能障碍。为此，ALD患者宜给予富含优质蛋白和B族维生素、高热量的低脂软食，必要时额外补充支链氨基酸为主的复方氨基酸制剂。合并营养不良的重度酒精性肝炎患者还可考虑全胃肠外营养或进行肠内营养，以改善重症ALD患者的中期和长期生存率。

3.保肝抗纤维化甘草酸制剂、水飞蓟宾、多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽等药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝生化学指标。S-腺苷甲硫氨酸、多烯磷脂酰胆碱对ALD患者还有防止肝组织学恶化的趋势。保肝药物可用于合并肝酶异常的ALD的辅助治疗，但不宜同时应用多种药物，以免加重肝负担及因药物间相互作用而引起不良反应。秋水仙碱现已不再用于酒精性肝硬化的抗肝纤维化治疗，中药制剂在肝纤维化防治中的作用及安全性有待大型临床试验证实。

4.非特异性抗炎治疗主要用于Maddrey判别指数>32和（或）伴有肝性脑病的重症酒精性肝炎患者的抢救。首选糖皮质激素泼尼松龙（每日40mg，×28天），旨在阻断或封闭重症酒精性肝炎患者肝内存在的级联瀑布式放大的炎症反应。对于合并急性感染（包括嗜肝病毒现症感染指标阳性）、胃肠道出血、胰腺炎、血糖难以控制的糖尿病患者，可考虑使用肿瘤坏死因子（TNF-α）抑制药己酮可可碱（400mg，每日3次，口服，疗程28天）替代激素治疗。有条件者亦可试用抗TNF-α的抗体英夫利昔单抗（infliximab）治疗。据报道，这些措施可使重症酒精性肝炎患者的近期病死率从50%降至10%。

5.防治并发症积极处理酒精性肝炎和酒精性肝硬化的相关并发症，如食管胃底静脉曲张出血、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征、肝性脑病和肝细胞肝癌（heptic cellular cancer，HCC）。对酒精性肝硬化患者定期监测甲胎蛋白和B超有助于早期发现HCC，但这并不能改善ALD患者的生存率。合并慢性HBV及HCV感染者更易发生HCC，但抗病毒治疗对嗜酒者HCC的预防作用尚不明确。

6.肝移植对于终末期ALD患者，肝移植术是较好的选择。在欧美，酒精性肝硬化是原位肝移植的主要适应证，术后1年生存率为66%～100%。ALD肝移植候选者的评估应谨慎，应由有经验的成瘾行为管理专家参与。在欧美，酒精性肝硬化是原位肝移植的主要适应证，术后1年生存率为66%～100%。戒酒至少3～6个月后再考虑肝移植，可避免无需肝移植患者接受不必要的手术；戒酒6个月后肝移植则可显著减少肝移植后再度酗酒的发生率。

【处方】

处方1(https://www.daowen.com)

水飞蓟宾，起始剂量140mg，口服，每日3次，维持量70mg，口服，每日3次

或熊去氧胆酸10～15mg/（kg·d），口服，每日3次

或茵栀黄颗粒6g，口服，每日3次

处方2