非酒精性脂肪性肝病
非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除外过量饮酒和其他明确的损肝因素，以弥漫性肝细胞大疱性脂肪变为病理特征的临床综合征。NAFLD包括单纯性脂肪肝（simple fatty liver，SFL）、非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）及其相关肝硬化和肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC），它们的发病和胰岛素抵抗及遗传易感性关系密切，随着肥胖和糖尿病患者的增多，NAFLD已成为西方发达国家慢性肝病和肝功能试验异常的首要病因，并呈现全球化和低龄化趋势。NAFLD除导致肝病相关死亡外，还可促进2型糖尿病和动脉粥样硬化的发生，因此，对人类健康和社会发展构成严重威胁。
【诊断要点】
1.肝病相关表现 大多数NAFLD无症状，或仅有非特异性症状如乏力，但其程度与肝组织学严重程度和分期无关。部分患者有右上腹部不适，在儿童患者更常见。
体检多见腰围增粗的内脏性肥胖，50%以上肥胖患者可以有肝大，而有脾大者<25%。少数患者可出现蜘蛛痣、肝掌，发展到失代偿期肝硬化时可出现腹水、食管静脉曲张破裂出血或肝性脑病。
NAFLD患者常见的生化异常是血清ALT，AST和GGT水平轻度增高持续半年以上。但肝酶水平与肝组织学改变的相关性很差，因而不能仅根据转氨酶增高与否诊断脂肪性肝炎。
2.原发疾病的表现 代谢综合征的表现包括向心性肥胖（男性腰围>90cm，女性腰围>80cm），BMI>25，血压升高、血糖或糖耐量异常、血脂异常及尿酸增高等。在排除其他已知肝病后，NAFLD是代谢紊乱患者脂肪肝和肝酶异常最常见的原因。
3.辅助检查
（1）人体学指标：疑似NAFLD患者需常规测量身高、体重、腰围和血压。身高和体重可用来计算BMI以明确有无体重超重和肥胖，而腰围可反映内脏性肥胖。此外，还需重视近期体重波动（每月体重下降>5kg或半年内体重增加>2kg）和腰围变化对肝病的不良影响。
（2）实验室检查：除了检查肝功能以及HBV和HCV现症感染指标外，疑似NAFLD患者应检测空腹血糖（如>5.6mmol/L则须测餐后2小时血糖）、血脂、尿酸及血红蛋白。必要时做胰岛素、C肽以及24小时尿液白蛋白定量等指标。
（3）影像学检查：首选B超，必要时做肝CT检查。亚太地区NAFLD工作组建议具备以下3项腹部超声异常发现中的2项以上者可诊断为脂肪肝：①肝近场回声弥漫性增强（明亮肝），回声强于肾；②肝内管道结构显示不清；③肝远场回声逐渐衰减。
Fibroscan是诊断慢性肝病肝纤维化比较可靠的方法，但肝脂肪变的干扰使其对于NAFLD患者肝纤维化的判断价值受到不利影响。
（4）肝活检：肝活检在NAFLD诊断中的作用有争论。目前肝活检仅被推荐用于：①常规检查难以明确诊断的患者；②进展性肝纤维化的高危人群但缺乏临床或影像学肝硬化证据者；③入选临床试验的患者；④为其他目的而行腹腔镜检查（如胆囊切除术、胃捆扎术）的患者。此外，弥漫性脂肪肝伴有正常肝岛或局灶性脂肪肝难以与肝癌相鉴别者，亦可行肝活检组织病理学检查。
4.诊断依据 NAFLD的临床分型包括SFL、NASH和肝硬化。其诊断依据如下。
（1）每周饮酒中含乙醇量<140g（女性每周<70g）。
（2）除外药物、毒物、感染或其他可识别的外源性因素导致的脂肪肝。
（3）肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准。
（4）无其他原因可解释的肝酶持续异常。
（5）肝活检提示脂肪性肝病。
（6）存在体重增长迅速、内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压病等危险因素。
具备上述第1～2项和第3及第4项中任一项者可能为NAFLD。具备上述第1项+第2项+第5项者可确诊为NAFLD，可根据肝活检改变区分SFL和NASH，结合临床诊断脂肪性肝硬化。同时具备第6项和（或）经相关处理后第3～4项指标改善者可明确NAFLD的诊断。
5.鉴别诊断
（1）与酒精性肝病鉴别。
（2）需排除所有常见的（乙型肝炎、丙型肝炎）和少见的（自身免疫性肝病、Wilson病）肝病以及肝脏恶性肿瘤、感染和胆道疾病。
【治疗要点】
NAFLD的主要死因为动脉硬化性血管事件，而肝病相关死亡几乎仅见于NASH并发肝硬化者。为此，NAFLD治疗的首要目标是控制代谢紊乱，防治糖尿病和心脑血管事件；其次目标为逆转肝细胞脂肪变，减少胆囊炎和胆结石的发生；附加要求为防治NASH，阻止肝病进展、减少肝硬化和HCC的发生。(https://www.daowen.com)
1.改变生活方式 目前最有效的方法是改善生活方式。通过节制饮食和增加运动等措施降低体重、纠正血脂紊乱和糖尿病，是治疗NAFLD的一线措施和最为重要的治疗方法。
（1）饮食治疗：现有的饮食干预措施包括控制总热量摄入、膳食脂肪以不饱和脂肪酸为主，糖类以慢吸收的复合糖类和纤维素为主。最近一项荟萃分析表明，饮食指导确实可使肥胖患者体重有所下降，然而在停止饮食干预后患者体重往往逐渐反弹。
（2）运动治疗：中等量的有氧运动对改善胰岛素抵抗和代谢综合征均有益处。体育锻炼可以避免肌肉萎缩，并通过选择性减少内脏脂肪而降低体重。众多研究显示，多数NAFLD患者只要有一定程度的体重下降，往往就伴有肝生化指标和超声影像学改善，然而体重下降对肝组织学改变的影响尚需进一步证实。
2.药物治疗 药物治疗主要针对肥胖症、糖脂代谢紊乱和高血压。理想的药物治疗应明确疗程、停药后疗效持续，以及很好的安全性和费用效益比。
（1）胰岛素增敏剂：二甲双胍可显著降低NAFLD患者血清ALT水平，所有肝组织学改善者均伴有体重下降，提示二甲双胍对NASH的疗效部分来自其胃肠道不良反应和辅助减肥作用。
（2）抗氧化及抗炎治疗：这类治疗包括抗氧化剂[维生素E和（或）维生素C，谷胱甘肽前体、普罗布考]、针对TNF-α的药物（如己酮可可碱）以及益生元和益生菌（预防肠道细菌过度生长，从而减少肠道内毒素的产生及其相关肝氧化应激和炎症损伤）及非特异性保肝药物（熊去氧胆酸）。
（3）他汀类降脂药物：对于有心血管疾病危险因素患者，他汀为降低血液低密度脂蛋白胆固醇的标准治疗药物，没有肝病的患者应用他汀相对安全。目前认为，他汀所致孤立性无症状性转氨酶轻度升高（<120U/L）通常无需停药，而合并慢性活动性肝炎以及不明原因转氨酶升高和NAFLD的高脂血症患者亦可在保肝药物基础上应用常规剂量的他汀。
3.减肥手术 病态肥胖患者通过严格的膳食、运动和药物治疗后，如仍未达到有效减重和减轻并发症的目的，可考虑腹腔镜下行可调节胃部绷扎术和鲁氏Y形胃部旁路术等减肥。
【处方】
处方1
二甲双胍50mg，口服，每日3次
维生素E胶囊1粒，口服，每日1次
熊去氧胆酸10～15mg/（kg·d），口服，每日3次
水飞蓟宾 起始剂量140mg，口服，每日3次，维持量70mg，口服，每日3次
处方2
处方3
【注意事项】
NAFLD的治疗效果及安全性应综合评估，不能仅仅限于肝酶和肝脂肪沉积是否好转，而更应看重糖脂代谢紊乱和心脑血管事件的防治。除需在药物治疗期间进行评估外，对于仅需改变生活方式等非药物治疗者亦需坚持长期随访（表22-1）。
表22-1 NAFLD的长期随访指标
单纯脂肪肝常呈静止状态，随访10～20年肝硬化发生率仅0.6%～3%，而NASH 10年内肝硬化发生率高达15%～25%。NASH患者肝纤维化进展速度慢，发展至肝硬化需时较长。NASH相关肝硬化预后与其他原因肝硬化相似，30%～40%患者终将死于肝病，年老及代谢综合征可能使其更易发生肝衰竭和HCC。来自中国大陆、香港、台湾的资料显示，与西方国家和日本相比，中国成年人NAFLD患者中NASH比例低，NASH患者的肝炎症和纤维化程度轻且很少合并肝硬化，至今尚无NAFLD相关肝衰竭和HCC的报道。
即使是体重、血脂、血糖均正常的NAFLD患者，随访过程中糖脂代谢紊乱和冠心病发病率亦显著增高；不明原因的肝酶持续异常者（NAFLD可能）10年内糖尿病和冠心病发病率显著增加。