丙型病毒性肝炎
丙型病毒性肝炎（丙型肝炎）是一种主要经血液传播的由丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染引起的急、慢性肝疾病。急性丙型肝炎部分患者可痊愈，但转变为慢性丙型肝炎的比例相当高。HCV感染除可引起肝炎、肝硬化、肝细胞癌等肝疾病之外，还可能产生一系列的肝外病变。聚乙二醇化干扰素（PEGIFN）联合利巴韦林是目前治疗慢性丙型肝炎的标准方案。未来的发展趋势是，在此基础上与小分子蛋白酶和RNA聚合酶抑制药的联合应用，有望进一步提高慢性丙型肝炎的抗病毒疗效，使得大部分患者临床治愈。
【诊断要点】
1.急性丙型肝炎的诊断 急性丙型肝炎可参考流行病学史、临床表现、实验室检查，特别是病原学检查结果进行诊断。
（1）流行病学史：有输血史、应用血液制品或有明确的HCV暴露史。输血后急性丙型肝炎的潜伏期为2～16周（平均7周），散发性急性丙型肝炎的潜伏期目前缺乏可靠的研究数据，尚待研究。
（2）临床表现：可有全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝大，部分患者可出现脾大，少数患者可出现黄疸。部分患者无明显症状，表现为隐匿性感染。
（3）实验室检查：ALT多呈轻度和中度升高，抗-HCV和HCV-RNA阳性。HCV-RNA常在ALT恢复正常前转阴，但也有ALT恢复正常而HCV-RNA持续阳性者。
2.慢性丙型肝炎的诊断
（1）诊断依据：HCV感染超过6个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断。
（2）重型肝炎：HCV单独感染极少引起重型肝炎，HCV重叠HBV及HIV等病毒感染、过量饮酒或应用肝毒性药物时，可发展为重型肝炎。HCV感染所致重型肝炎的临床表现与其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表现为急性、亚急性病程。
（3）肝外表现：肝外临床表现或综合征可能是机体异常免疫反应所致，包括类风湿关节炎、眼口干燥综合征、扁平苔藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、B细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等。
（4）混合感染：HCV与其他病毒的重叠、合并感染统称为混合感染。我国HCV与HBV或HIV混合感染较为多见。
（5）肝硬化与HCC：慢性HCV感染的最严重结果是进行性肝纤维化所致的肝硬化和HCC。
3.血清生化学检测 急性丙型肝炎患者的ALT和AST水平一般较低，但也有较高者。发生血清白蛋白、凝血酶原活动度和胆碱酯酶活性降低者较少，但在病程较长的慢性肝炎、肝硬化或重型肝炎时可明显降低，其降低程度与疾病的严重程度成正比。
慢性丙型肝炎患者中，约30%的患者ALT水平正常，约40%的患者ALT水平低于2倍正常值上限。虽然大多数此类患者只有轻度肝损伤，但部分患者可发展为肝硬化。
4.抗HCV检测 用第三代ELSIA法检测丙型肝炎患者，其敏感度和特异度可达99%。抗-HCV不是保护性抗体，也不代表病毒血症，其阳性只说明人体感染了HCV；一些血液透析、免疫功能缺陷或自身免疫性疾病患者可出现抗HCV假阴性或假阳性。
5.HCV-RNA检测 在HCV急性感染期，血浆或血清中的病毒基因组水平可达到每毫升105～107拷贝（实时荧光定量PCR检测技术）。最新的Taq Man技术可以检测到更低水平的HCV RNA的复制。临床上决定是否应该抗病毒治疗及评价抗病毒治疗的疗效，都依赖于HCV-RNA病毒载量的检测结果。
6.病理学 急性丙型肝炎可有与甲型和乙型肝炎相似的小叶内炎症及汇管区各种病变。但也有其特点：①汇管区大量淋巴细胞浸润、甚至有淋巴滤泡形成；胆管损伤伴叶间胆管数量减少，类似于自身免疫性肝炎。②常见以淋巴细胞浸润为主的界面性炎症。③肝细胞大泡性脂肪变性。④单核细胞增多症样病变，即单个核细胞浸润于肝窦中呈串珠状；病理组织学检查对丙型肝炎的诊断、衡量炎症和纤维化程度、评估药物疗效及预后判断等方面至关重要。
【治疗要点】
1.抗病毒治疗的目的 抗病毒治疗的目的是清除或持续抑制体内的HCV复制，以改善或减轻肝损害，阻止进展为肝硬化、肝功能衰竭或HCC，并提高患者的生活质量，延长生存期。
2.抗病毒治疗的有效药物 干扰素（IFN）特别是聚乙二醇化干扰素（PEG-IFN）联合利巴韦林是目前慢性丙型肝炎抗病毒治疗的标准方法。国内外研究结果表明，最好根据HCV基因分型结果决定抗病毒治疗的疗程和利巴韦林的用药剂量。
3.抗病毒治疗的适应证 只有确诊为血清HCV-RNA阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗。单纯抗HCV阳性而HCVRNA阴性者，可判断为既往HCV感染者，不需要抗病毒治疗。
4.丙型肝炎患者的治疗(https://www.daowen.com)
（1）急性丙型肝炎：急性丙型肝炎患者是否需要进行积极的抗病毒治疗，目前尚存在争议。有研究表明，IFN-α治疗能显著降低急性丙型肝炎的慢性转化率，因此，如检测到HCV-RNA阳性，即应开始抗病毒治疗。目前对急性丙型肝炎治疗尚无统一方案，建议给予普通IFN 3 MU，隔日1次肌内或皮下注射，疗程为24周，应同时服用利巴韦林每日800～1000mg。也可考虑使用PEG-IFN联合利巴韦林的治疗方案。
（2）慢性丙型肝炎。①ALT或AST持续或反复升高，或肝组织学有明显炎症坏死（G≥2）或中度以上纤维化（S≥2）者，应给予积极治疗。②ALT持续正常者大多数肝病变较轻，应根据肝活检病理学结果决定是否治疗。对已有明显肝纤维化（S2，S3）者，无论炎症坏死程度如何，均应给予抗病毒治疗；对轻微炎症坏死且无明显肝纤维化（S0，S1）者，可暂不治疗，但每隔3～6个月应检测肝功能。③ALT水平并不是预测患者对IFN-α应答的重要指标。最近有研究发现，用PEG-IFN-α与利巴韦林联合治疗ALT正常的丙型肝炎患者，其病毒学应答率与ALT升高的丙型肝炎患者相似。因此，对于ALT正常或轻度升高的丙型肝炎患者，只要HCV-RNA阳性，也可进行治疗。
（3）丙型肝炎肝硬化：①代偿期肝硬化（Child-Pugh A级）患者，尽管对治疗的耐受性和效果有所降低，但为使病情稳定、延缓或阻止肝衰竭和HCC等并发症的发生，目前有干扰素以外的治疗方案，建议在严密观察下，从小剂量的IFN开始，给予抗病毒治疗；②失代偿期肝硬化患者，多难以耐受IFN-α治疗的不良反应，使用IFN的抗病毒治疗部分患者导致肝衰竭等使病情加重，应该慎用，有条件者应考虑行肝移植术。
（4）肝移植后丙型肝炎复发：HCV相关的肝硬化或HCC患者经肝移植后，HCV感染复发率很高。IFN-α治疗对此类患者有一定效果，但有促进对移植肝排斥反应的可能，可在有经验的专科医生指导和严密观察下进行抗病毒治疗。
5.慢性丙型肝炎治疗方案 治疗前应进行HCV RNA基因分型（1型和非1型）和血中HCV RNA定量，以决定抗病毒治疗的疗程和利巴韦林的剂量。目前临床上有PEG-IFN-α2a和PEGIFN-α2b两种，IDEAL临床研究3000多例患者直接比较两种PEG-IFN的临床研究结果表明，两者的持续病毒学应答（SVR）的比率没有显著差别。
HCV-RNA基因为1型和（或）HCV RNA定量每毫升≥2×106拷贝者，可选用下列方案之一：PEG-IFN-α联合利巴韦林治疗方案；普通IFNa联合利巴韦林治疗方案；一般疗程为12个月。
HCV-RNA基因为2型、3型和（或）HCV RNA定量每毫升<2×106拷贝者，可选用下列方案之一：PEG-IFN-α联合利巴韦林治疗方案；普通IFN 联合利巴韦林治疗方案；一般疗程为6～12个月。
6.抗病毒治疗应答预测及个体化治疗方案的调整 抗病毒治疗过程中，在不同时间点上的HCV-RNA检测结果对于最终的持续病毒性应答（即停药后24周时的应答，SVR）具有很好的预测价值。慢性丙型肝炎抗病毒治疗第4周HCV RNA低于检测限，称之为快速病毒学应答（RVR）。抗病毒治疗第12周HCVRNA低于检测限，称之为完全早期病毒学应答（c EVR）；如果HCV-RNA下降2 log10以上但仍然阳性，称之为部分早期病毒学应答（p EVR）；如果HCV-RNA下降不足2 log 10，则称之为无早期病毒学应答（n EVR）。
获得RVR或cEVR的患者，完成整个疗程后其疗效较好，取得较高的SVR；但对于只获得p E-VR的患者，需要提高用药剂量或延长抗病毒治疗的疗程方能提高SVR。对于n EVR的患者，即使完成全部疗程，获得SVR的概率一般不超过3%，因此，为避免承受不必要的副作用和经济花费，应及时停止治疗。
7.对于治疗后复发或无应答患者的治疗 对于初次单用IFN-α治疗后复发的患者，采用PEG-IFN-α或普通IFN-α联合利巴韦林再次治疗，可获得较高SVR率（47%，60%）；对于初次单用IFN-α无应答的患者，采用普通IFN-α或PEG-IFN-α联合利巴韦林再次治疗，其SVR率仍较低（分别为12%～15%和34%～40%）。对于初次应用普通IFN-α和利巴韦林联合疗法无应答或复发的患者，可试用PEG-IFN-α与利巴韦林联合疗法。
【处方】
聚乙二醇干扰素α-2b 180μg，皮下注射，每周1次
利巴韦林800～1200mg，口服，每日1次
【注意事项】
对接受抗病毒治疗患者的随访监测。
1.治疗前监测项目 治疗前应检测肝肾功能、血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规。开始治疗后的第1个月应每周检查1次血常规，以后每个月检查1次直至6个月，然后每3个月检查1次。
2.生化学检测 治疗期间每个月检查ALT，治疗结束后6个月内每2个月检测1次。即使患者HCV未能清除，也应定期复查ALT。
3.病毒学检查 治疗3个月时测定HCV-RNA；在治疗结束时及结束后6个月也应检测HCV-RNA。
4.不良反应的监测 所有患者在治疗过程中每6个月、治疗结束后每3～6个月检测甲状腺功能，如治疗前就已存在甲状腺功能异常，则应每月检查甲状腺功能。对于老年患者，治疗前应做心电图检查和心功能判断。应定期评估精神状态，尤其是对有明显抑郁症和有自杀倾向的患者，应停药并密切防护。
5.提高丙型肝炎患者对治疗的依从性 患者的依从性是影响疗效的一个重要因素。医生应在治疗开始前向患者详细解释本病的自然病程，并说明抗病毒治疗的必要性、现有抗病毒治疗的疗程、疗效及所需的费用等。还应向患者详细介绍药物的不良反应及其预防和减轻的方法，以及定期来医院检查的重要性，并多给患者关心、安慰和鼓励，以取得患者的积极配合，从而提高疗效。
（孔郁）