三、手术类型简介

三、手术类型简介

核团毁损术和深部脑刺激术或脑起搏器，在靶点选择与定位方法上类似。

1.神经核团毁损术 神经核团毁损术的部位：①丘脑腹外侧核（VL）；②苍白球的内侧部（GPi）；③丘脑底核（STN）。神经核毁损术包括：苍白球毁损术（pallidotomy）、丘脑毁损术（thalamotomy）。PD治疗的最佳毁损靶点：毁损苍白球内侧部、丘脑腹中间核（VIM）和丘脑底核都能改善PD的症状。但采用的术式，有经验的医师是根据每个PD患者的主要表现进行进一步选择。

（1）苍白球毁损术：对强直及运动不能症状改善较好，但对震颤的疗效就相对差一些。主要适用于行动迟缓和长期服用左旋多巴所引起的运动障碍。毁损靶点为苍白球内侧核，单侧苍白球毁损。

手术适应证：左旋多巴疗效减退、出现“开-关”现象或异动症、有严重功能障碍的原发性PD患者。靶点在苍白球前部偏重运动障碍的改善、后部偏重震颤控制。单侧苍白球毁损术后UPDRS运动评分30％有改善，22％运动困难评分其“关”期有改善，80％～90％的对侧震颤和行动迟缓也有改善，对步态改善也有部分作用。一般术后服用左旋多巴与术前相同，但耐受性明显好转。苍白球内侧核下方靠近视束、内侧为内囊。所以，并发症有面瘫、感觉异常、视野缺损等。双侧苍白球毁损术一般不做，术后及5年观察发现，对患者震颤保持改善，但其语言、吞咽和平衡功能明显恶化。

（2）丘脑毁损术：主要用于治疗震颤，亦可用于左旋多巴所致的异动症。80％～90％的患者可控制震颤或症状基本消失。导致震颤的细胞主要位于丘脑腹中间核和丘脑底核。如果多种症状同时存在，有学者进行多靶点、多核团破坏。

手术适应证：震颤为主的、有功能障碍的、药物治疗已经无效的PD患者。但不适于有语言、认知或精神障碍的，或以强直、运动迟缓、头颈部震颤为主的及全身状况极差的患者。并发症：有同向偏盲、感觉障碍、手足徐动症等。单侧丘脑毁损术发生认知功能障碍者少。双侧丘脑毁损术，因发生术后并发运动障碍的危险性较高，一般不做。

手术禁忌证：①以运动迟缓等中线症状为主的患者；②症状较轻，药物治疗效果仍然良好者，或晚期重症衰竭患者、有严重精神或智力障碍者；③帕金森叠加综合征；④已有脑器质性病变或有严重内科并发症（如肝肾疾病、肺部感染、心力衰竭、持续性血压过高等不能耐受手术）者；⑤有手术禁忌情况，如头皮感染、出血倾向者（如血友病等凝血机制障碍）。

手术评价：所有毁损手术效果取决于多种因素，如适应证掌握、病情严重程度、术者操作技术及术后的综合治疗等。一般患者术后的近期疗效是满意的，手术后患者肢体震颤、强直等症状都可以有明显改善。远期的复发率问题目前尚无一致的报道。复发的患者可以再次接受手术。对于疗效欠佳和复发的原因，可能与病例选择、靶点定位精度、损毁灶的大小、热凝温度的控制及烧灼时间的长短等有关。同时也存在病变进展的影响。

2.脑深部电刺激术 即安装脑起搏器。如果说20世纪60年代左旋多巴问世是帕金森病治疗史上一场革命的话，DBS又是一个里程碑。对于药物出现一些并发症以后，可以通过DBS手术来解决这些问题，能够保持5～10年比较好的状态。

近几年国际上DBS安装手术是治疗PD、特发性震颤和肌张力失常的新方法。它是利用埋藏于皮下的微型电脉冲发射器，连接微电极，持续刺激脑深部的某些核团，能起毁损核团同样的效果，缓解症状。DBS手术不损毁靶点的神经核团的细胞，通过电刺激达到改善PD症状的目的，通过调节刺激参数，可以改变刺激频率、刺激强度和刺激点，直至最佳效果，体现了可逆性和可调节性。

1987年，最早由法国功能神经外科医师Alim-Louis Benabid教授开创DBS。最初做电生理监测，都是低频刺激，忽然一次意外给了高频刺激，结果发现特发性震颤患者的手颤抖消失，也没有明显的不良反应，由此产生了DBS治疗。基于他所做出的成绩，2014年荣获拉斯克医学奖。值得一提的是拉斯克医学奖是诺贝尔奖的风向标，有48％的获奖者最终获得了诺贝尔奖。与Benabid教授同时获得拉斯克医学奖的还有美国科学家Delong教授（图7-1），他阐明了DBS治疗帕金森病机制，丘脑底核刺激环路理论。DBS手术治疗起源于法国，而生产刺激器是在美国，Benabid教授与美敦力公司合作，成果就是DBS产品。

1992年8月，欧洲多中心首度将100多位特发性震颤患者临床研究纳入试验。1993年，DBS在欧洲获CE标准通过；1995年2月，丘脑刺激疗法在欧洲，加拿大与澳洲通过，用以治疗特发性震颤与帕金森病震颤。同年秋天，在全球有18个利用丘脑底核或苍白球刺激以控制重度帕金森病症状的Medtronic临床研究中心，首度将患者纳入试验，包括来自美国、欧洲、加拿大与澳洲总共160位患者。

1997年7月，脑起搏器震颤控制疗法获美国FDA许可，用以治疗原发性震颤与帕金森病震颤。1998年4月，DBS治疗帕金森病在欧洲、加拿大与澳洲通过，用以治疗重度帕金森病的运动障碍。

2002年1月，脑起搏器手术帕金森病控制疗法在美国通过，用以治疗重度帕金森病的运动障碍。

1998年，中国引进美国美敦力公司的DBS到国内（图7-2），在北京天坛医院做了第一台手术。当时是请外国专家来做了两例PD患者，一个双侧的，另外一个是单侧的。当时，因价格昂贵，所以也没有推广开来。

3.中国国产DBS的自主研发十年磨一剑 2000年清华大学李路明教授到天坛医院，当时向王忠诚院士咨询DBS的事宜。2003年，开始研发这个产品，2005年国产DBS样机问世，2006年在北京市神外研究所做动物实验，2009年在天坛医院做了第一例帕金森患者的临床验证，到现在已10余年（图7-3）。

2009年11月26日，在北京天坛医院做了第一例临床验证的时候，当时著名的神经外科专家王忠诚院士还亲自到手术室去看了，手术效果很好。第一期临床验证两年的时间完成了40例。后来又做可充电DBS的临床验证，3个多月就完成了53例。由天坛医院牵头共完成了3个模式的DBSⅢ期临床验证，一是单通道的，二是双通道不充电，三是双通道可充电的，多家医院参与了临床验证，包括协和医院、珠江医院和解放军总医院（301医院）等。分别由国家十一五、十二五科技支撑计划支持。2013年国产DBS产品上市以来，至今有近120家单位可以开展这项工作，总计完成了5000侧的植入量，发展得非常好。

国产设备DBS的研制，从最初的跟踪与并行国外产品，到现在慢慢开始引领一些技术，引领技术，包括以下几个方面。

第一是与3.0T MRI扫描仪兼容。已经通过伦理，开始做临床验证了，这是全球第一例。以前患者做完了DBS手术，只能做1.0或1.5的磁共振，但不允许做3.0的MRI。帕金森病很多患者是老年人，可能还患有其他疾病，很多情况下是需要做高场强核磁检查的。我们最新研究的是不但可以做3.0 MRI，未来有可能在DBS开机状态下做MRI，这有利于对大脑的研究。

（注：临床上使用的磁共振按场强可分为几个层次，如0.5T以下的为低场强，1.0T的为中场强，1.5T以上的为高场强，如2.0T、3.0T。T为MRI扫描仪的场强单位Tesla的缩写）(https://www.daowen.com)

第二是可感知的刺激器。刺激大脑的同时可以把大脑的电信号引出来，看看大脑核团局部场电位的改变，意义在于对大脑的进一步研究。研究出来之后可以做反馈刺激。现在的DBS都是开环刺激，一天24h开机，不停地刺激。实际上可能并不需要这样。国外有个临床验证，做闭环刺激，需要的时候再刺激，其疗效更好。大脑在长期电刺激下是否会产生不良影响呢？有很多人存有怀疑。比如说有些患者睡着之后，是不是可以不必给予刺激？根据电信号有需求时再给予刺激。国外的3个对照组的临床验证表明，最好的效果是需要时刺激，即闭环刺激，其次是连续刺激，再次是随机刺激。

第三是远程程控调试。目前国外也在做，清华品驰也在做。DBS手术需要可逆的、可调节的，因为患者随时在变化。现在患者是可以自己调，但调不太好，还要去培训。远程程控不是远程视频指导，而是当地医师连接好，屏幕上显示参数，我们在北京就能直接调，患者就有反应，这样就方便于路途遥远的患者。

第四是变频刺激。现在国产DBS就有这个功能，做DBS手术的患者，到了中晚期会出现起步困难、摔跤、平衡等问题，常规刺激模式效果不太好，常规刺激只是高频的刺激，而现在考虑做变频刺激，高频低频轮流刺激。这项技术被看好，很有前景。

清华大学和北京天坛医院合作，成立了国家的工程实验室，在2012年获得了高校十大科技进展，2015年获得了北京市科技进步一等奖。2015年，两个团队又获得国家创新团队。

DBS因其相对无创、安全和可调控性而作为主要选择。DBS的最大优点是不损毁靶点的神经细胞，通过电刺激达到改善PD患者症状的目的，通过调节刺激参数，可以改变刺激频率、刺激强度和刺激点，直至最佳效果，体现了可逆性和可调节性。

目前，DBS的刺激器有进口的和国产的脑起搏器，并且均有可充电式的脑起搏器，使用年限更久，也避免了患者更换电池的麻烦。国产的价格相对便宜占优势，进口的在临床治疗中应用时间久，要结合患者自身的情况进行选择为宜。

DBS利用埋藏于皮下的微型电脉冲发射器，连接微电极，持续刺激脑深部的某些核团，能起毁损核团同样的效果，缓解症状。目前主要针对脑内3个不同的靶点选择其一进行高频深部脑刺激，刺激不同的核团对PD症状的影响也不同。比如，刺激GPi可以减轻左旋多巴所致异动症，对PD的其他症状也有效，但效果较弱；Vim刺激主要对特发性震颤和PD的震颤有效，对强直和运动减少无效。STN刺激对PD所有症状和体征都有不同程度的改善（改善程度大于60％），同时使左旋多巴用量减少了25％。故目前认为STN是治疗PD最具前景的靶点。

但是DBS也存在优点和缺点。优点：对脑组织破坏较小，双侧一次性安装效果更好；具有可调节（频率、强度、刺激点）的优点；而且电流可以逐步增大直到症状和体征得到控制。缺点：在脑内植入异物，潜在导线断裂、局部感染，更换电池等；目前手术花费也较昂贵。

DBS的刺激器适应证：选择患者标准，原发性帕金森病（确诊的）；服用左旋多巴曾经有良好疗效；药物疗效已逐渐下降或出现不良反应；疾病已开始严重影响正常工作和生活；没有明显智力障碍、在植入过程和以后的随访中愿意并能够合作的患者。

在美敦力公司的DBS进入中国之初，上海华山医院特地邀请美国专家来上海示范植入DBS手术。笔者有幸受邀参加手术观摩。这位专家当时在美国已经做过80多例这种手术。当时，华山医院选择的一名PD患者安装DBS治疗。手术中第1次、第2次插入针电极后，经过多次调试患者静止性震颤无任何改善，在第3次插入针电极经过调试后患者静止性震颤完全消失，手术成功。在答疑时，患者本人提了一个问题：DBS的优势是损伤小，即便是针电极纤细，而由于多次插入电极对脑组织会有一定损伤，那么是损伤的效果，如同神经核团毁损术那样，还是DBS电刺激的作用呢？今天是第3次插入针电极后成功，那么不成功的话，可以允许插入几次呀？术者回答：针电极的损伤极小；允许插入3次，如不成功则停止手术，要间隔2周后再次手术。

深部脑刺激术与核团毁损手术相比，技术上并不存在更大的难度，二者的关键问题都是靶点定位的准确。毁损手术造成的神经功能缺失是不可逆的，毁损就在1～2min，就“生米做成熟饭”，良好的疗效或严重的并发症即见分晓。为此，从技术层面来讲，毁损手术对医师产生的精神压力更大。而深部脑刺激术，准确的DBS位置是理想，可以较低强度的脉冲刺激获得较好的疗效。植入电极位置的偏差，在一定程度上通过改变电极的刺激点和刺激强度来弥补定位技术上的缺点。

4.对DBS治疗PD常见的咨询问题

（1）不良反应少而轻微。极少数患者可能感觉肢体肌力减弱、说话音调降低、一过性头晕和一过性麻木，如果出现这些不良反应，可通过体外程控而减轻或消除。

（2）DBS和药物治疗的性价比。有学者做过统计，药物治疗和DBS相比，细算起来药物治疗也并不经济。当然也不能这么算，应该说到什么阶段就需要什么样的治疗，并不是可选择的。到了一定阶段，手术和药物是分不开的，必须在一起才能达到最好的治疗，不应该把两者对立起来。

（3）DBS手术与药物治疗，对PD选择适应证。早期药物作用很好，当药物出现不良反应时，需要手术时，手术可以减少药物的用量，但是不能把药物停下来。根本问题是PD患者脑内产生DA的神经元变性、减少，导致DA分泌明显减少，为此需要给予一定的药物补充，效果更好。

（4）DBS手术推广上遇到的阻力，主要是PD患者观念还是内科医师的观念问题。两者都有，主要是内科医师的观念影响到患者。而外科医师绝不应该离开内科医师做DBS，应以疾病为单元，以人为中心，不是按科室来区分。DBS手术包括术前评估、术后程控和调整，这些都不应离开内科医师，包括刚刚完成的专家共识，特别强调了术后程控，这些都需要多学科来合作。

美国做DBS手术的患者98％以上是由内科医师推荐，而中国的比例正相反。所以，神经外科专家在不同的场合一直在呼吁，内、外科多学科合作，这样才能把DBS更合理地应用给患者。现在已经有越来越多的内科医师来参与。DBS治疗帕金森病在欧美和中国数量与比例见表7-1。

（5）DBS治疗未来将出现的技术热点。①手术时间窗的选择。对于进展性疾病关注手术时机很重要。DBS新进展是一方面，另一方面是手术时间窗口，现在研究PD越早做越好。有文献报道，恶化的风险可以减少50％～80％。专家建议：在运动并发症出现时做DBS，不能等到出现幻觉或摔跤、痴呆出现，到这个时候再做就没有意义了。②病种选择，如肌张力失常（dystonia），是DBS治疗中仅次于PD的第二大病种，也是效果非常好的。在这个领域中，中国在世界领域中做出了贡献。肌张力失常分为原发和继发，国际上已经证明了DBS对原发全身性的肌张力失常有效，并证实做苍白球电刺激术效果很好。DBS的应用领域仍在扩大中，探索性用于治疗如癫、发作性慢性疾病等。③靶点选择。对肌张力失常国际是做苍白球电刺激术效果很好。但没想到做丘脑底核的电刺激术具有同样的效果，这个是我们国内首创，是北京和上海最早做的，最初国外并不认可，现在也认可了。最早是2003年的病例，现在效果很好。目前是间断刺激，基本走上正轨了。④靶点定位技术。目前靶点定位有影像定位，现在已经做到用核磁能够清晰显示靶点，还有各种影像定位技术。还有术后的影像后处理，靶点的定位技术，可以看电极植入是否准确到位。⑤电极植入的技术，包括机器人ROSA这种导航技术使得定位也很准确。还有方向可控电极，刺激的方向能够控制，根据核团的形态来进行设计，比如向右侧刺激或向左侧刺激，可以最大限度达到治疗效果而较少的出现并发症。⑥还有闭环刺激、远程程控，这些都是未来探索和发展的方向。

总之，对于帕金森病的治疗，目前无论药物治疗，还是手术治疗，都是症状治疗，可以改善患者的症状，消除痛苦，减少并发症，提高生存质量，延长工作和生命期，但不能根除本病，手术后口服药物减量，但不能完全停药。