其他病原体所致肺部感染
（一）肺炎支原体肺炎
肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体引起的肺炎，曾称原发性非典型性肺炎。起病缓慢，有发热、阵发性刺激性咳嗽、少量黏液性或黏液脓性痰（偶有血痰）。肺部体征多不明显，但易引起肺外多系统受累，也可威胁生命。好发于儿童或青少年，占肺炎总数的15%~30%，流行年可高达40%~60%。一般预后良好，为自限性疾病。支原体肺炎是由肺炎支原体所引起的呼吸道感染，有咽炎、支气管炎和肺炎。支原体是能在无细胞培养基上生长的最小微生物之一，平均直径125~150 μm，无细胞壁，能在含有血清蛋白和甾醇的琼脂培养基上生长，2~3周后菌落呈煎蛋状，当中较厚，周围低平。支原体经口、鼻的分泌物在空气中传播，引起散发的呼吸道感染或者小流行。本病约占非细菌性肺炎的1/3以上，或各种原因引起的肺炎的10%。常于秋季发病。患者中儿童和青年人居多，婴儿有间质性肺炎时应考虑支原体肺炎的可能性。
1.病因和发病机制
病原为肺炎支原体，是一种介于细菌和病毒之间的微生物，无细胞壁结构，兼性厌氧，能独立生活的最小微生物。主要通过呼吸道传播，健康人吸入患者咳嗽、打喷嚏时喷出的口、鼻分泌物而感染。病原体通常存在于呼吸道纤毛上皮之间，不侵入肺实质，通过细胞膜上的神经氨酸受体位点，吸附于宿主呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛活动并破坏上皮细胞。
2.病理
肺部病变呈片状或融合成支气管肺炎、间质性肺炎和细支气管炎。肺泡内可含少量渗出液，并可发生灶性肺不张。肺泡壁与间隔有中性粒细胞、单核细胞及浆细胞浸润。支气管黏膜充血，上皮细胞肿胀，胞质空泡形成，有坏死和脱落。胸腔可有纤维蛋白和少量渗出液渗出。
3.临床表现
起病缓慢，潜伏期2~3周，病初有全身不适，乏力、头痛。2~3 d后出现发热，体温常达39℃左右，可持续1~3周，可伴有咽痛和肌肉酸痛。咳嗽为本病突出的症状，一般于病后2~3 d开始，初为干咳，后转为顽固性剧咳，常有黏稠痰液偶带血丝，少数病例可类似百日咳样阵咳，可持续1~4周。肺部体征多不明显，甚至全无，少数可听到干、湿啰音，但多块消失，故体征与剧咳及发热等临床表现不一致，为本病特点之一。婴幼儿起病急，病程长，病情较重，表现为呼吸困难、喘憋、喘鸣音较为突出，肺部啰音比年长儿多。部分患儿可患有溶血性贫血，有脑膜炎、心肌炎、呻吟、格林-巴利综合征等肺外表现。
4.实验室和其他检查
需综合临床症状、X线表现及血清学检查结果做出诊断。培养分离肺炎支原体虽对诊断有决定性意义，但其检出率较低，技术条件要求高，所需时间长。血清学试验有一定参考价值，尤其血清抗体有4倍增高者。本病应与病毒性肺炎、军团菌肺炎等鉴别。外周血嗜酸性粒细胞数正常，可与嗜酸性粒细胞增多性肺浸润相鉴别。
（1） X线胸片为肺纹理增多，肺实质呈斑点状、斑片状或均匀模糊阴影。
（2）病原学检查痰、鼻和喉拭子培养查肺炎支原体。
（3）血清学检查血清病原抗体效价大于1：32。链球菌MG凝集试验，效价大于等于1：40为阳性，连续两次4倍以上增高有诊断价值，周围血白细胞总数正常或稍增多，以中性粒细胞为主。起病后2周，约2/3患者冷凝集试验阳性，滴定效价大于1：32，特别是当滴度逐步升高时，有诊断价值。约半数患者对链球菌MG凝集试验阳性。诊断的进一步证实有赖于血清中支原体IgM抗体的测定（酶联免疫吸附试验最敏感，免疫荧光法特异性强，间接血凝法较实用）。抗原检测可用PCR法，但试剂药盒还有待改进，以提高敏感性和特异性。
5.诊断和鉴别诊断
临床症状如头痛、乏力、肌痛、鼻咽部病变、咳嗽、胸痛、脓痰和血痰，肺部X线表现和化验室检查如冷凝集试验等有助诊断。本病轻型须与病毒性肺炎、军团菌肺炎相鉴别。病原体分离阳性和血清学试验对鉴别诊断很有帮助。周围血嗜酸粒细胞正常，这与嗜酸粒细胞增多性肺浸润亦有所鉴别。
6.治疗
本病有自限性，多数病例不经治疗可自愈，使用适当的抗菌药物可以减轻症状，缩短病程。大环内酯类抗菌药物为首选，如红霉素、罗红霉素和阿奇霉素。氟喹诺酮类如左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等。四环素类也用于肺炎支原体肺炎的治疗，疗程一般为2~3周。因肺炎支原体无细胞壁，青霉素或头孢菌素类等抗菌药物无效。对剧烈呛咳者，应适当给予镇咳药。若继发细菌感染，可根据痰病原学检查，选用针对性的抗菌药物治疗。治疗首选红霉素，亦可用四环素抗生素。早期使用适当抗生素可以减轻症状，缩短病程至7~10 d。
（二）肺炎衣原体肺炎
衣原体肺炎是由衣原体引起的肺炎，衣原体分为沙眼衣原体（CT）、肺炎衣原体（CP）、鹦鹉热衣原体和家畜衣原体。引起肺炎的多为CP，偶见鹦鹉热衣原体肺炎。肺炎衣原体肺炎多见于学龄儿童，大部分为轻症，发病常隐匿。感染率没有性别差异，四季均可发生。
1.病因和发病机制
人类的肺炎衣原体感染是世界普遍性的。肺炎衣原体传染途径是通过呼吸道分泌物的人-人传播。因此，在半封闭的环境如家庭、学校、军队及其他人口集中的工作区域可存在小范围的流行。肺炎衣原体的感染还可能与哮喘、冠心病及动脉粥样硬化的发病、慢性阻塞性肺疾病的急性发作和恶化有关。目前，肺炎衣原体已是继肺炎双球菌和流感嗜血杆菌之后引起社区获得性肺炎的主要病原体，与嗜肺军团菌和肺炎支原体一起成为社区获得性肺炎的3种非典型病原体，占社区获得性肺炎的10%~20%。
2.临床表现
衣原体肺炎起病多隐袭，早期表现为上呼吸道感染症状。临床上与支原体肺炎颇为相似。通常症状较轻，发热、寒战、肌痛、干咳，非胸膜炎性胸痛，头痛、不适和乏力，少有咯血。发生咽喉炎者表现为咽喉痛、声音嘶哑，有些患者可表现为双阶段病程：开始表现为咽炎，经对症处理好转，1~3周后又发生肺炎或支气管炎，咳嗽加重。少数患者可无症状。肺炎衣原体感染时也可伴有肺外表现，如中耳炎、关节炎、甲状腺炎、脑炎、吉兰-巴雷综合征等。体格检查肺部偶闻湿啰音，随肺炎病变加重湿啰音可变得明显。
3.实验室检查
（1）血常规：大多数患者白细胞计数及中性粒细胞比例正常，少数患者轻度增高。
（2） X线胸片：多数表现为双肺斑点状或斑片状密度增高影，少数表现为大片密度增高影。(https://www.daowen.com)
（3）病原体检査：可进行肺炎衣原体的培养，取鼻咽部或咽后壁拭子、气管和支气管吸出物、肺泡灌洗液等标本培养。最近有报道经胰酶和（或）乙二胺四乙酸钠（EDTA）处理后的标本肺炎衣原体分离率大大提高。分离物可用肺炎衣原体种特异性单克隆抗体进行鉴定。但由于肺炎衣原体的培养要求高，一般实验室难以做到。
（4）肺炎衣原体特异性DNA片段扩增：应用PCR对呼吸道分泌物进行肺炎衣原体特异性DNA片段扩增，对诊断有很大帮助，但需要注意质量控制，防止出现假阳性结果。
（5）微量免疫荧光试验（MIF）：是目前国际上标准的且是最常用的肺炎衣原体血清学诊断方法，除性病门诊患者和性工作者特定人群外，肺炎衣原体肺炎的MIF血清学诊断可使用肺炎衣原体单一抗原，即不需要同时检测沙眼衣原体和鹦鹉热衣原体抗体。血清学诊断标准为MIF试验IgG≥1∶512和（或）IgM≥1∶32，在排除类风湿因子（RF）所致的假阳性后可诊断为近期感染，双份血清抗体滴度4倍或以上升高也诊断为近期感染。
4.诊断和鉴别诊断
肺炎衣原体肺部感染的临床症状及X线表现均无特异性，不能和其他非典型肺炎相区别，尤其是肺炎支原体肺炎，故确诊有赖于实验室诊断。最可靠的方法是进行肺炎衣原体的培养，取鼻咽部或咽后壁拭子、气管和支气管分泌物、肺泡灌洗液等标本培养。但由于肺炎衣原体的培养要求高，一般实验室难以做到。应用PCR试验对上述标本进行检测对诊断有很大帮助，但需要注意质量控制，防止出现假阳性结果。微量免疫荧光试验是目前国际上标准的且是最常用的肺炎衣原体血清学诊断方法。
5.治疗
（1）抗生素治疗：首选治疗为红霉素，或多西环素。近年来，也有采用克拉霉素和阿奇霉素治疗肺炎衣原体感染的报道，其中阿奇霉素的疗效要优于克拉霉素，但临床应用经验尚少。肺炎衣原体对氟喹诺酮类也敏感，如氧氟沙星或托氟沙星可用于成人患者的治疗，但不推荐用于儿童。
（2）注意事项：抗生素疗程一定要充足，以防复发。如果红霉素的剂量太小，或疗程太短，常使全身不适，咳嗽等症状持续数月。
6.预后
不经治疗，一般在数周后也可逐渐自愈。但肺部啰音及X线片所见病变将数月不消。老年患者或某些慢性疾病患者，如COPD患者或继发其他肺部细菌感染的患者预后较差。
（三）病毒性肺炎
病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染、向下蔓延所致的肺部炎症。本病一年四季均可发生，但大多见于冬、春季节，可暴发或散发流行。临床主要表现为发热、头痛、全身酸痛、干咳及肺浸润等。病毒性肺炎的发生与病毒的毒力、感染途径及宿主的年龄、免疫功能状态等有关。一般小儿发病率高于成人。
1.病因和发病机制
急性呼吸道感染中，病毒感染占90%，而病毒感染则以上呼吸道为主，有普通感冒、咽炎、喉气管-支气管炎、细支气管炎、婴儿疱疹性咽峡炎及流行性胸痛等引起肺炎的病毒不多见，其中以流行性感冒病毒为常见，其他为副流感病毒、巨细胞病毒、腺病毒、鼻病毒、冠状病毒和某些肠道病毒，如柯萨奇、埃可病毒等，以及单纯疱疹、水痘-带状疱疹、风疹、麻疹等病毒。婴幼儿还常由呼吸道合胞病毒感染产生肺炎病毒性肺炎多发生于冬春季节，可散发流行或暴发。在非细菌性肺炎中，病毒感染占25%~50%，患者多为儿童，成人相对少见。近年来，由于免疫抑制药物广泛应用于肿瘤、器官移植，以及艾滋病的发病数逐年增多等，单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒等，都可引起严重的病毒性肺炎，常为吸入性感染，通过人与人的飞沫传染，主要是由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致，常伴气管支气管炎，家畜如马、猪等有时带有某种流行性感冒病毒，偶见接触传染。粪经口传染见于肠道病毒，呼吸道合胞病毒通过尘埃传染。器官移植的病例可以通过多次输血，甚至供者的器官引起病毒。血行播散的病毒性肺炎并不伴气管-支气管炎。
2.病理
病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎，感染可波及肺间质与肺泡而致肺炎。气道上皮广泛受损，黏膜发生溃疡，其上覆盖纤维蛋白被膜。气道防御功能降低，易招致细菌感染。单纯病毒性肺炎多为间质性肺炎，肺泡间隔有大量单核细胞浸润。肺泡水肿，被覆含蛋白及纤维蛋白的透明膜，使肺泡弥散距离加宽。肺炎多为局灶性或弥漫性，偶呈实变肺泡细胞及巨噬细胞内可见病毒包涵体。炎性介质释出，直接作用于支气管平滑肌，致使支气管痉挛，临床上表现为支气管反应性增高，病变吸收后可留有肺纤维化。
3.临床表现
病毒性肺炎临床表现一般较轻，与支原体肺炎的症状相似。起病缓慢，有头痛、乏力、发热、咳嗽、并咳少量黏痰，体征往往缺如。X线检查肺部炎症呈斑点状、片状或均匀的阴影。白细胞总数可正常、减少或略增加。病程一般为1~2周。在免疫缺损的患者，病毒性肺炎往往比较严重，有持续性高热、心悸、气急、发绀、极度衰竭，可伴休克心力衰竭和氮质血症。由于肺泡间质和肺泡内水肿，严重者可发生呼吸窘迫综合征。体检可有湿啰音。X线检查显示弥漫性结节性浸润，多见于两下2/3肺野。
4.实验室和其他检查
（1）病原学检查：病毒培养较困难，不易常规开展，肺炎患者的痰涂片仅发现散在细菌及大量有核细胞，或找不到致病菌，应怀疑病毒性肺炎的可能。
（2）血清学检查：急性期和恢复期的双份血清，补体结合试验、中和试验或血清抑制试验抗体滴度增高4倍或以上有确诊意义。近年用血清监测病毒的特异性lgM抗体，有助早期诊断免疫荧光，酶联免疫吸附试验，酶标组化法，辣根过氧化物酶-抗辣根过氧化物酶法等进行病毒特异性快速诊断。白细胞计数正常、稍高或偏低，血沉通常在正常范围，痰涂片所见的白细胞以单核细胞居多，痰培养常无致病细菌生长。
（3）胸部X线检查：可见肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸润，病情严重者显示双肺弥漫性、结节性浸润，但大叶实变及胸腔积液者均不多见。病毒性肺炎的致病原不同，其X线征象亦有不同的特征。
5.诊断
病毒性肺炎的诊断依据为临床症状及X线改变，并排除由其他病原体引起的肺炎。确诊则有赖于病原学检查，包括病毒分离、血清学检查及病毒抗原的检测。呼吸道分泌物中细胞核内的包涵体可提示病毒感染，但并非一定来自肺部，需进一步收集下呼吸道分泌物或肺活检标本做培养分离病毒。血清学检查常用的方法是检测特异性IgG抗体，如补体结合试验、血凝抑制试验、中和试验，但仅能作为回顾性诊断，并无早期诊断价值。
6.治疗
以对症治疗为主，卧床休息，居室保持空气流通，注意隔离消毒，预防交叉感染，给予足量维生素及蛋白质，多饮水及少量多次进软食，酌情静脉输液及吸氧。保持呼吸道通畅，及时清除上呼吸道分泌物等。原则上不宜应用抗生素，预防继发性细菌感染，一旦明确已合并细菌感染，应及时选用敏感的抗生素。目前已证实较有效的病毒抑制药物有：①利巴韦林具广谱抗病毒功能，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和流感病毒。②阿昔洛韦为一化学合成的抗病毒药，具有广谱、强效和起效快的特点。临床用于疱疹病毒、水痘病毒感染，尤其对免疫缺陷或应用免疫抑制剂者应尽早应用。③更昔洛韦为阿昔洛韦类似物，抑制DNA合成，主要用于巨细胞病毒感染。④奥司他韦为神经氨酸酶抑制剂，对甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐药发生率低。⑤阿糖腺苷为嘌呤核苷类化合物，具有广泛的抗病毒作用，多用于治疗免疫缺陷患者的疱疹病毒与水痘病毒感染。⑥金刚烷胺为人工合成胺类药物，有阻止某些病毒进入人体细胞及退热作用，临床用于流感病毒等感染。