动脉瘤开刀治疗

动脉瘤是由于动脉壁的病变或损伤，形成动脉壁局限性、弥漫性扩张或膨出的表现，以膨胀性、搏动性肿块为主要表现，可以发生在动脉系统的任何部位，而以肢体主干动脉、主动脉和颈动脉较为常见，不同部位的动脉瘤治疗上有所差异。主要治疗为手术治疗和动脉瘤腔内修复术及动脉瘤栓塞。

（一）术前评估

着重基本神经功能状态和心血管功能。Hunt和Hess或世界神经外科医师联合会的神经功能障碍分类规定了术前用药和术中麻醉方法，更重要的是它可作为术后神经功能评估的对照。术前分级与颅内压生理改变、自主调节和CO2反应性相关。Ⅰ和Ⅱ级颅内压改变小，且对CO2有反应。这些患者术前使用抗焦虑药有益，但对Ⅱ级以上患者将导致CO2潴留，从而使颅内压进一步升高。蛛网膜下腔出血后常见ECG异常，30%~90%出现心律失常（房性-室性早搏和室性心动过速），30%~50%出现ECG形态改变，大约90%患者出现上述异常之一。有些ECG的改变与心肌缺血难以区分，幸运的是同时发生较重的心肌并发症者小于3%，比动脉瘤再出血的危险性小得多（1%~2%），对近期有心肌梗死的患者，延迟手术1.5~3个月以减少麻醉的危险性是不可取的。因此，对有ECG改变提示心肌缺血或心肌梗死，甚至磷酸肌酶同工酶阳性的患者，仍应进行手术，除非（i）基本状态很差或（ii）血流动力学不稳定，对这些患者最好行保守治疗（卧床休息、镇静、尼莫地平和抗纤溶药）或介入治疗。对无临床症状的患者不应延迟手术，病情稳定的患者应与有心脏疾病的患者同等对待，但是不推荐术中控制性低血压。

（二）术中处理

对这些患者的麻醉监测和药物选择没有标准的方法，除了经典的监测器外，几乎所有患者都置入动脉导管，大约50%患者置入中心静脉插管，一些医院还使用EEG或体感诱发电位监测。基本上所有类型的麻醉剂都可使用，最常用的是硫喷妥钠、异氟醚、氧化亚氮、芬太尼和维库溴铵。唯一的“规则”是在进行任何刺激性操作前，患者已被完全麻醉。其原因是一些间接证据显示，在麻醉早期的咳嗽和（或）高血压可能导致动脉瘤再次破裂。在相对健康的患者中，当平均动脉压在显露过程中为60~70 mmHg，在上动脉瘤夹过程中为50 mmHg时，应尽快取消降低血压的药物。对高血压患者，其血压自主调节曲线右移，故限制低血压的程度，同样对HH/WFNS 3级以上的患者也应谨慎使用控制性低血压。如上所述，低血压对心肌缺血、颈内动脉狭窄或有症状的血管痉挛患者不利。控制性低血压常用的药物有硝普钠、硝酸甘油、艾司洛尔和大剂量异氟醚。所有这些药物可以被很快消除和停止使用，停止使用后，可能会伴随反跳性高血压，可通过术前使用心得安、卡托普利或长效高血压药物来防止。硬膜关闭前应使血压升至基线以保证手术止血。术后应避免高血压，因为它是术后颅内出血的主要因素。(https://www.daowen.com)

（三）临时动脉瘤夹的使用

用动脉瘤夹暂时关闭动脉瘤供血血管，可用于控制术中动脉瘤破裂，其危险性是局部缺血，且随着时间的延长而增加。可通过每5~10 min松开临床动脉瘤夹来减少缺血的危险性，若没有此条件，可用巴比妥酸盐（硫喷妥钠）负荷来保护大脑，这样动脉瘤夹夹闭的时间可延长至10~15 min以上。巴比妥酸盐的使用时间不能晚于血管夹闭后10~15 min，通常在血管夹闭30~60 min后显效，单次注射硫喷妥钠（100~200 mg），直到总剂量为15~30 mg/kg或出现异电位EEG。在临时夹闭血管和巴比妥酸盐负荷过程中，最好维持正常血压以保证侧支循环。用巴比妥酸盐进行的保护治疗，可延迟苏醒和评估患者神经系统功能的时机。值得注意的是，动物实验显示其他抑制脑代谢率的药物（异氟醚、依托咪酯、丙泊酚）并不能提供保护作用。亚低温（32~34℃）仍有争议，动物实验显示虽然低温降低脑代谢率不如巴比妥酸盐，但是其对大脑的保护作用优于巴比妥酸盐。但是，目前仍无人对照前瞻性研究来证实其能改善神经系统的预后，而低温能增加术后心肌缺血和伤口感染的发生率。

（四）苏醒和术后处理

所有上述阐述的与颅内肿瘤手术苏醒相关的事宜都适用于动脉瘤患者，更应值得注意的是，及时发现并治疗局部神经功能障碍。应避免血压显著升高，但是若过度控制血压，局部神经功能障碍可能恶化。患者应保持轻度高血容量，若发现局部神经功能障碍，应将收缩压升至160~ 180 mmHg，直到完成进一步检查。神经功能的评估主要基于外科医师的判断，若诊断为血管痉挛或发现不能通过手术纠正的动脉瘤穿孔，那么高血容量-高血压治疗就成为主要治疗措施，在这种治疗中应使用中心静脉压监测和有创动脉血压监测，一旦开始使用升压药，应进行持续ECG监护，因为这将增加心肌缺血和心律失常的发生率。