动脉瘤腔内治疗
腹主动脉瘤腔内治疗是通过微创方法将人造血管内支架置入腹主动脉内，通过球囊扩张或自膨胀式内支架撑开人造血管，将动脉瘤体隔绝于血循环之外。1991年，首先是由阿根廷的Parodi发明了人造血管内支架，并行人造血管内支架移植术成功地治愈了腹主动脉瘤。人造血管内支架是由人造血管和支撑人造血管的金属血管内支架缝制而成的，可以通过气囊扩张金属内支架或记忆合金内支架自行扩张的方法，使人造血管的两端分别固定于腹主动脉瘤的近、远端瘤颈，形成密闭状态。由于腹主动脉瘤的腔内治疗避免了传统开腹手术带来的创伤、大量出血和腹主动脉血流阻断，使高龄或伴有心、肺、肝、肾等脏器功能不全的患者获得积极治疗的机会。但是，腔内人造血管内支架移植术的远期效果尚不明确，已有报道发现，术后人造血管内支架结构破损现象。此外，腔内人造血管内支架移植术具有其特有的并发症，如内漏、介入通路动脉的损伤和移植物血栓形成等。但随着人造血管内支架制造技术的进步和手术安全性不断地提高，人造血管内支架移植术已不再局限于治疗高龄或有严重伴发病的患者，并已逐渐取代传统手术成为腹主动脉瘤的主要治疗手段。
（一）腔内手术指征和禁忌证
直径大于5 cm而无症状的，以及所有症状明显或已破裂的腹主动脉瘤都应接受手术治疗，伴有严重疾病的高危患者不能耐受传统手术，则应考虑腔内治疗。由于早期人造血管内支架移植术尚不成熟，其应用范围仅仅局限于上述高危患者。目前，随着腔内血管外科技术的进展，人造血管内支架移植术的安全性、可靠性明显提高，其应用范围逐渐扩大到情况良好、适于传统手术的患者。值得注意的是，破裂腹主动脉瘤往往来不及进行完善的影像学检查，因此，不适于接受腔内治疗。但是，国外已有学者尝试急诊行腹主动脉瘤人造血管内支架移植术，并获得初步成功。
1.腹主动脉瘤的分型
由于人造血管内支架的两端需要分别固定于腹主动脉瘤的近、远端瘤颈，并形成密闭状态，因此，近端瘤颈长度和远端瘤体累及范围，是人造血管内支架移植术是否可行和手术方式的决定性因素。根据腹主动脉瘤近端瘤颈长度和瘤体远端累及范围的分型有2种，分别由Schumacher和Ahn提出。
（1）按照Schumacher等的分型（图4-1）。Ⅰ型：近端瘤颈大于1.5 cm，远端瘤颈大于 1.0 cm。ⅡA型：近端瘤颈大于1.5 cm，腹主动脉瘤累及主动脉分叉。ⅡB型：近端瘤颈大于 1.5 cm，腹主动脉瘤远端累及髂总动脉。ⅡC型：近端瘤颈大于1.5 cm，腹主动脉瘤远端累及髂动脉分叉。Ⅲ型：近端瘤颈小于1.5 cm。Ⅰ型腹主动脉瘤适用管形人造血管内支架。Ⅱ型腹主动脉瘤适用分叉形人造血。
图4-1 腹主动脉瘤的Schumacher分型
管内支架，其中ⅡC型患者需要同时重建一侧髂内动脉，此外，此型患者若同时伴有侧髂动脉闭塞，可采用主动脉单侧髂动脉人造血管内支架，同时行股股转流。Ⅲ型腹主动脉瘤若植入腔内人造血管内，支架可能会影响肾动脉血流，因此是腔内治疗的禁忌证。但近年来一些新设计的腔内移植物近端裸露支架网眼较大，对肾血流影响较小，因此近端瘤颈指征已可适当放宽。
（2）按照Ahn等的分型（图4-2）。I型：近端瘤颈大于1.5 cm，远端瘤颈大于等于1.0 cm。ⅡA型：近端瘤颈大于等于1.5 cm，远端瘤颈小于等于1.0 cm，腹主动脉瘤累及主动脉分叉。ⅡB型：近端瘤颈大于等于1.5 cm，腹主动脉瘤远端累及髂总动脉。Ⅲ型：近端瘤颈小于1.5 cm，远端瘤颈大于等于1.0 cm。Ⅳ型：近端瘤颈小于1.5 cm，远端瘤颈小于1.0 cm，腹主动脉瘤累及主动脉分叉。
图4-2 腹主动脉瘤的Ahn分型
Ⅰ型腹主动脉瘤适用管形人造血管内支架，ⅡA型和ⅡB型腹主动脉瘤适用分叉形人造血管内支架。Ⅲ型和Ⅳ型腹主动脉瘤是腔内治疗的禁忌证。
2.腹主动脉瘤的分级（图4-3）
由于腹主动脉瘤沿长轴方向扩张，而瘤体的近、远端相对固定，因此造成瘤颈、瘤体和髂动脉的扭曲成角，而扭曲成角使导丝、导鞘和导管难以通过，给手术带来困难。根据腹主动脉瘤近端瘤颈的扭曲程度分级（以无扭曲的近端瘤颈为180°）：Ⅰ级腹主动脉瘤近端瘤颈成角范围为150°~180°；Ⅱ级腹主动脉瘤近端瘤颈成角范围为120°~150°；Ⅲ级腹主动脉瘤近端瘤颈成角小于120°。
图4-3 腹主动脉瘤分级
适于腔内治疗的腹主动脉瘤的近端瘤颈成角最大不超过120°，髂动脉成角最大不超过90°，瘤体的成角限制可相对放宽。此外，瘤颈的严重钙化、内膜附壁血栓形成和漏斗状瘤颈则是人造血管内支架移植术的禁忌证，存在与主动脉和髂动脉瘤体相通的侧支动脉，如副肾动脉、肠系膜下动脉和髂内动脉也是手术相对禁忌证。
（二）影像学检查
影像学检查是判断腹主动脉瘤患者是否适于腔内治疗，以及正确地选择和移植人造血管内支架，需要准确地测量腹主动脉瘤的几何学参数，因此影像学检查至关重要。常用的方法有螺旋CT、磁共振动脉造影（MRA）、动脉造影、数字减影血管造影（DSA）、彩色多普勒超声和腔内血管超声（IVUS）。
1.螺旋CT
螺旋CT是首选的检查手段，它可以准确地测得腹主动脉瘤的各项参数，如瘤颈直径、腹主动脉瘤最大直径等，并且可以清晰地显示腹主动脉的各分支动脉，如肠系膜上动脉、副肾动脉等。造影剂加强后的CT显像可以清楚地区分瘤腔内的附壁血栓和残余瘤腔，并能正确地分辨钙化动脉壁。与其他影像学检查手段相比，螺旋CT具有图像分辨率较高、体内有金属部件的患者不受限制、显像速度快、对操作者技术水平的依赖程度小等优点。但是螺旋CT还有观察范围小、对动脉狭窄程度过分估计和分辨率仍低于动脉造影的缺点。新型的螺旋CT扫描体层的厚度仅有 1 mm，应用计算机技术可将各扫描体层叠加，形成三维图像，即三维重建技术。然后借助计算机软件计算出瘤体的轴线，并以此轴线为准，测量瘤体、瘤颈和髂动脉的直径和长度。三维重建技术可以更直观地显示瘤体和髂动脉的形态，测得的各项参数更精确，目前已作为腹主动脉瘤腔内治疗前的常规测量方法。
2.磁共振动脉造影(https://www.daowen.com)
MRA检查的效果与螺旋CT相似，其测得的腹主动脉瘤的各项参数，如瘤颈直径、腹主动脉瘤最大直径等与螺旋CT的测量结果无显著差异。MRA对腹主动脉瘤附壁血栓和动脉壁炎症反应的检查效果也与螺旋CT相似。近年来，通过采用造影剂增强MRA，MRA的准确性较传统MRA有了明显的提高，同时其观察范围较大，特别适于髂动脉疾病的检查。但是，MRA也有其缺点：显像速度慢。而且由于腔内治疗将金属制成的血管内支架植入人体，术后随访一般不能行MRA检查（但目前已有公司研制出最新的不受MRA干扰的血管内支架）。
3.动脉造影和数字减影血管造影（DSA）
DSA从传统动脉造影发展而来，其原理是借助计算机技术将内脏和骨骼等影像除去，仅显示造影血管。由于DSA具有即时性和高分辨率的特点，因此多用于人造血管内支架移植术中的测量和观察。需要注意的是，数字减影血管造影不能正确地分辨动脉壁和附壁血栓，因此其测得的动脉直径往往小于真实值，也小于CT及MRA的测量值。在造影时，提倡应用标有刻度的诊断导管，可避免造影导致的放大作用，提高了测量的准确性。
4.彩色多普勒
超声多普勒彩色超声也是常用的影像学检查手段，其优点是简便、无创伤，可显示血流速度和方向。但其准确性很大程度上依赖于操作者的技术水平和患者自身的情况，如是否肥胖、有无肠道积气等。
5.腔内血管超声
近年来，国外的学者将介入放射学与超声学相结合发明了IVUS。其原理是将超声探头置于导管顶端，从股动脉切口进入腹主动脉，通过导管上的刻度得知超声探头在腹主动脉的轴向位置，而超声探头可显示此轴向位置的腹主动脉截面影像，从而得到腹主动脉的三维影像。由于IVUS是有创检查方法，因此多用于人造血管内支架移植术中的即时测量和观察。与DSA相比，IVUS的优势在于：IVUS能清晰地显示肾动脉等瘤颈分支动脉的开口，由于能显示三维影像，因此可以观察到某些特殊情况下DSA无法看到的动脉开口，如肾动脉严重扭曲。有的学者将IVUS动脉切口进入腹主动脉，可以从人造血管内支架腔内观察其释放情况，而用DSA观察则较为困难。但是，IVUS也有其缺点：伪影、人造血管内支架及推送系统的回声，这些现象降低了影像的质量，甚至遗漏了重要的影像细节。因此，一些学者认为，IVUS在术中可以作为DSA的辅助观察手段。
（三）人造血管内支架和推送系统
人造血管内支架是采用高性能医用金属材料，经高科技手段加工制成的一种假体，通过介入放射学的方法将其置入靶血管管腔以治疗血管管腔狭窄、病理性扩张等疾病。最早应用于临床的腔内人造血管内支架是于1991年由Parodi制造的，他用市售人造血管材料，将其两端固定在PALMAZ内支架，制成第一代人造血管内支架，行人造血管内支架移植术成功地治愈了腹主动脉瘤。第一代人造血管内支架是管状的，它仅仅适用于Ⅰ型腹主动脉瘤，即肾动脉下腹主动脉瘤有足够的近端瘤颈（大于15 mm）和远端瘤颈（大于等于10 mm）。随后出现的分叉形人造血管内支架，解决了肾动脉下腹主动脉瘤累及主动脉分叉（ⅡA型腹主动脉瘤）甚至髂动脉（ⅡB型腹主动脉瘤）的问题。目前，Ⅲ型和Ⅳ型腹主动脉瘤仍然是腔内治疗的禁忌。
为了扩大手术指征范围，使这类腹主动脉瘤得到治疗，国外一些学者设计了两侧带有植入肾动脉的小人造血管内支架的腹主动脉人造血管内支架，这种新型的人造血管内支架，已在动物实验中获得了初步的成功。相信在不久的将来，类似的新型人造血管内支架能够用于临床，从而进一步放宽人造血管内支架移植术的手术指征。人造血管内支架制造技术的发展，不但逐步拓宽了手术指征的范围，而且使人造血管内支架的安全性、可靠性得到不断提高。人造血管内支架移植术的并发症，如内漏、移位和血栓栓塞的发病率也逐渐降低。多孔聚四氟乙烯膨体、形状记忆合金、激光金属镂空等新材料、新技术得到了广泛的应用。分叉形人造血管内支架引入了模块化概念，使手术操作更加简便。第二、第三代人造血管内支架引入了全程支撑等概念，即人造血管全程由金属支架支撑，从而大大降低了扭曲、血栓形成的可能性。一般而言，血管内支架是置于人造血管之内，而Cok公司的Zenith产品及美国Gome公司制造的一种称为Excluder的新型人造血管内支架，其特点是将血管内支架置于人造血管之外，可降低血栓栓塞发病率。目前，人造血管内支架的推送系统的制造技术也有明显提高，人造血管内支架鞘复合体的直径已降低至21~24F，其柔韧性明显改善，既便于移植术的操作，又提高了系统的可靠性、安全性。
（四）腹主动脉瘤腔内人造血管内支架移植术
本支架移植术各要点如下：
1.腔内人造血管内支架移植术的过程
术前行全身麻醉或局部麻醉，消毒应考虑中转开腹手术的可能性。患者取平卧位，身下置不透X线的标尺，用于术中做参照。首先于腹股沟处显露股总动脉，并给予肝素。术前动脉造影后，将猪尾导管置于肾动脉以上位置。然后，经皮穿刺从对侧股总动脉置入导引钢丝、导管。用一根硬导引钢丝经猪尾导管置于降胸主动脉处退出猪尾导管，将人造血管内支架-导鞘复合体沿硬导引钢丝推送至腹主动脉瘤处，使人造血管内支架的上端恰好在肾动脉之下。反复造影确定位置无误，并使患者血压降至14.4 kPa（100 mmHg）以下，然后释放人造血管内支架。在分叉形人造血管内支架移植术中，移植物主体成功释放后，另一肢体的移植较为困难。如从对侧股总动脉置入导引钢丝难以通过移植物主体残端开口时，可尝试以下2种方法：①从同侧股总动脉置入的导引钢丝在易转向导管的帮助下，经移植物主体分叉部通过残端，并用圈套捕捉对侧导引钢丝，即所谓“捕捉”技术。②从左侧肱动脉置入导引钢丝，经锁骨下动脉、降主动脉，通过移植物主体及其残端，再用圈套捕捉对侧导引钢丝。当髂动脉严重扭曲时，经肱动脉法常可奏效。
2.人造血管内支架移植术的要点
人造血管内支架移植术的要点分述如下：
（1）准确测量各项参数是人造血管内支架移植术成功的基础，它与腔内人造血管规格和类型的选择及术后“内漏”的发生紧密相关。由于CT能清楚显示瘤体内的附壁血栓，因此，对肾下主动脉近远端直径、骼动脉直径和瘤体的测量，螺旋CT较DSA优越，但肾动脉下至髂动脉分叉的实际长度，则是术中用诊断导管测量更为准确。
（2）术中准确标记定位肾动脉开口、主动脉和髂动脉分叉处，也是必不可少的重要步骤。人造血管内支架移植术的关键之一，是保证双肾动脉和至少一侧髂内动脉血流通畅。因此，当近端瘤颈长度大于2 cm时，主动脉顶端的第一个金属标记应置于位置较低的肾动脉（通常是右肾动脉）开口下方，当近端瘤颈长度为1.5 cm时，可将主动脉顶端的第二个金属标记置于位置较低的肾动脉开口下方，以确保双肾动脉正常血供。对腹主动脉瘤累及髂动脉者，应该保证一侧髂内动脉的血流，以维持盆腔脏器及臀肌的血供。否则，则必须在腔内人造血管移植术的同时，加做一侧髂内动脉髂外动脉转流术。
（3）当在37℃的体内时，记忆金属支架便会自动膨胀。由于人造血管内支架要比血管内支架的阻力大，因此在推送人造血管内支架-导鞘复合体时较为困难，甚至失败，所以术中必须用冰盐水不断灌注人造血管内支架-导鞘复合体，保持其收缩状态。但随着制作工艺的改进，目前新一代的人造血管内支架在释放时，已经不再需要持续灌注冰盐水。
（4）当操作失误使分叉形人造血管内支架释放位置过高时，可能导致肾动脉阻塞。可采用以下补救方法：使导引钢丝从一侧股动脉切口进入人造血管内支架的分叉之一，使用“捕捉”技术把导引钢丝从对侧股动脉切口拉出，然后在DSA的监视下持导引钢丝的两端向下牵拉。需要注意的是：必须严密监视DSA所显示的人造血管内支架的位置，否则，过度下移可导致无可挽回的近端Ⅰ型内漏；其次，要用恒定的力牵拉导引钢丝两端，若强行牵拉，可能造成人造血管破裂。
（五）腔内人造血管内支架移植术后腹主动脉瘤的形态学和病理学改变
腔内人造血管内支架移植成功后，瘤体的最大直径、长度、容积都明显减小。瘤体的长度减小可导致人造血管内支架的移位。如术后出现瘤体增大的现象，则说明存在内漏。此外，多数学者发现术后近端瘤颈的直径增大，这可能与采用直径略大于近端瘤颈的人造血管内支架以确保近端瘤颈密封严密有关。从接受腔内治疗的患者尸体的病理学检查发现，被人造血管内支架隔离的瘤体内血栓形成，近、远端瘤颈的人造血管内支架的纤维间隙中有宿主细胞侵入，从而形成假性内膜。人造血管内支架近端的假性内膜较为完整，而远端的假性内膜则不完整。这种细胞学反应据认为与人造血管内支架的径向张力有关。