高位结扎剥脱联合泡沫硬化剂注射治疗大隐静脉曲张

下肢浅静脉曲张是血管外科最常见的静脉疾病，在我国10%的人有不同程度的静脉曲张，其发生部位为下肢的大隐静脉和小隐静脉，而大隐静脉曲张更常见。对于中重度大隐静脉曲张手术治疗，比较彻底有效的、经典的手术方法是大隐静脉高位结扎剥脱手术。随着手术技术和熟练程度的进步，以及新型材料和仪器的问世，各种微创手术治疗逐渐取代了老的术式。

手术方法：对足靴区溃疡和血栓性浅静脉炎的患者，如感染涉及皮肤或者软组织者予以抗炎治疗，术前常规以龙胆紫标记曲张静脉，以防术中平卧位时曲张减轻而造成手术遗漏，麻醉方式选择硬膜外麻醉。麻醉生效后选择腹股沟韧带下方0.5~1 cm处取横切口，切口长不超过2 cm，切口外缘以股动脉搏动点为标记。沿切口分离皮下组织，暴露卵圆窝处大隐静脉主干，高位断扎大隐静脉主干及术野可见属支，远端主干暂以止血钳夹闭以防出血。于患侧肢体内踝前方触按，手感下呈管状浮动处，即为大隐静脉主干末端，于此处取不超过1 cm长的纵切口，游离血管后结扎远端。将Stripping剥脱器自内踝切口上行探入大隐静脉主干，若主干迂曲不严重多可直达腹股沟切口大隐静脉夹闭处。放开止血钳，将大隐静脉主干结扎绑定于剥脱器，剥脱大隐静脉主干全程。如果曲张严重，剥脱器无法通过全程主干，可在剥脱器头端停滞部位再取小切口，分段剥脱主干。伴有血栓性浅静脉炎者于静脉炎部位取点式切口，分段切除曲张分支及血栓。伴有足靴区溃疡者于溃疡周边取点式切口，以蚊式止血钳断扎溃疡下方的交通静脉。以Tessari方法制备泡沫硬化剂：取1%聚桂醇注射液2 mL与8 mL室内空气混合制成10 mL泡沫硬化剂。将装有硬化剂的注射器连接7号头皮针，经皮刺入小腿部术前标记的曲张部位，回抽注射器见回血后，将注射器内的硬化剂注入曲张静脉团，助手在注射过的部位适当压迫。聚桂醇原液注射总量不超过10 mL。操作结束缝合腹股沟及内踝处切口，下肢内衬整形棉垫后以弹力绷带加压包扎。术后当日患肢抬高20°~30°，鼓励患者及早下地活动，每日口服阿司匹林100 mg，避免深静脉血栓形成。大隐静脉高位结扎剥脱术是治疗静脉曲张的经典术式，现今在基层医院仍有广泛使用。但因固有的切口大，切口数量多的缺点，影响患者围手术期生活质量且不美观，因此这一术式多有人改良，如临床常见的点式切口抽剥术等。

随着外科手术技术及熟练度的进步，此类手术在达到微创要求的前提下也满足了彻底性和低复发率的要求。但其原则仍是去除病变静脉来纠正下肢淤血及其所带来的一系列并发症。而另一类术式则是在不去除体内病变静脉情况下达到消除曲张症状，如经皮缝扎术、激光烧灼术、电凝术及硬化剂注射疗法。此类方法在微创性上更进一步，使手术切口的长度和数量进一步减少，有些甚至没有手术切口。但由于残留在体内的静脉有再通的可能，在手术复发率上有所增加，故此类手术更依赖于操作者的经验和熟练程度。为了在微创性和彻底性要求上达到满意的平衡度，临床上也经常联合使用以上两类手术。硬化剂注射治疗静脉曲张的历史久远，早在1853年Cassaigness首先应用于临床，化学硬化剂注入静脉管腔形成无菌性炎性反应，通过外力压迫闭塞管腔，静脉形成纤维索条。(https://www.daowen.com)

以往硬化剂使用的适应证往往局限于毛细血管、网状静脉扩张，轻度的静脉曲张，或者孤立的静脉分支曲张，常常作为手术治疗的辅助手段或者手术复发后的补救处理。新型泡沫硬化剂聚桂醇，化学名为聚氧乙烯月桂醇醚，分子式：C12H25（OCH2CH2）nOH（n=9），分子量：582.8，为无色透明液体，摇动时产生少许泡沫。其优点在于硬化剂原液与空气混合形成的泡沫剂可以较小剂量达到与血管内膜较大面积的接触，使静脉封闭效率更高。另外，该硬化剂进入静脉后可迅速形成团状，阻止血液对药物的稀释，并与静脉壁结合牢固不易脱落。此外，泡沫成分可迅速被组织吸收。2003年德国《欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议》上制定了安全有效的泡沫硬化剂治疗定义，容许有经验的医师应用泡沫硬化剂治疗，包括隐静脉干的大的曲张静脉。国内也有专家以患肢对侧肢体的股静脉穿刺为入路，采用纯粹介入方法将聚桂醇注入患肢大隐静脉主干，阻断其因静脉瓣膜功能缺失而导致的静脉曲张，对于小腿曲张团块不做处理。该方法完全没有手术切口，近期效果良好，但远期有部分大隐静脉主干再通，且有部分患者小腿曲张团块并未减轻。治疗未采用纯粹介入方法主要考虑以下几点：①大隐静脉主干剥脱能够更加确切地防止复发；②小腿曲张团内注入硬化剂可以通过闭塞血管而阻断交通静脉返流；③减少硬化剂的用量，避免形成肺栓塞或者医源性静脉炎。对于伴有血栓性浅静脉炎和足靴区溃疡的患者采取点式切口分段剥脱，其原因如下：①静脉内血栓有脱落导致肺栓塞风险，且本身伴有炎症，注入硬化剂可使炎症加重，故剥脱静脉取出血栓更为稳妥；②足靴区溃疡患者其溃疡下方多为返流的交通静脉，而且由于局部反复炎症刺激多有附壁血栓，管壁增厚，管腔不规则，硬化剂难以满意填充，故断扎交通静脉去除炎性血管效果更好。

总之，将传统的大隐静脉高位结扎剥脱手术改良，结合新型泡沫硬化剂注射治疗，能够较好地兼顾手术的彻底性和微创性，提高患者围手术期舒适度，创伤小，住院时间短。泡沫硬化剂临床应用时间不长，各医院使用方式不尽相同，需要大样本报道后，进一步总结规范使用的方法和指南。