小隐静脉曲张概述和诊断
小隐静脉系小腿的主要浅静脉之一。小隐静脉在足外侧，起自足背静脉弓，经外踝后方，沿小腿后面上行，过腓肠肌内、外两头间到腘窝，穿筋膜注入腘静脉，此静脉在行程中有许多小支与大隐静脉的属支相吻合。由于动力的关系，小隐静脉回流易受阻，多易发生曲张，有的可形成血栓和发生血栓性脉管炎，曲张的静脉破溃后形成小腿溃疡、长期不愈。
（一）定义
小腿静脉曲张是最重要的疾病之一，也是四肢血管疾患中最常见的疾病之一。静脉曲张形成的主要原因是：由于先天性血管壁膜比较薄弱或长时间维持相同姿势很少改变，血液蓄积下肢，在日积月累的情况下破坏静脉瓣膜而产生过高静脉压，是血管突出皮肤表面的症状。静脉曲张多发生在下肢。
（二）病因
静脉壁薄弱和瓣膜缺陷：静脉壁相对薄弱，在静脉压作用下可以扩张，瓣窦处的扩张导致原有的静脉瓣膜无紧密闭合，发生瓣膜功能相对不全，血液倒流。瓣膜发育不良或缺失，亦不能有效地发挥防止倒流作用，导致发病。
静脉内压持久升高：静脉血本身由于重力作用，对瓣膜产生一定的压力，正常情况下对其不会造成损害，但当静脉内压力持续升高时，瓣膜会承受过重的压力，逐渐松弛、脱垂，使之关闭不全。这多见于长期站立工作、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、长期便秘等。
年龄、性别：由于肢体静脉压仅在身体长度达最高时，达最高压力，青春期前身体不高，故静脉口径较小，均可防止静脉扩张。尽管30岁前有患严重静脉曲张，但大多数是随年龄增大，静脉壁和瓣膜逐渐失去其张力，症状加剧迫使患者就医。静脉曲张以女性多见，可能由于妊娠能诱发或加重静脉曲张。但在没有妊娠的女性，其发病率也比男性高（男：女=1：3），其原因可能是女性骨盆较宽大，血管结构过度弯曲及月经期、妊娠期和绝经期时均可使骨盆内的静脉增加充血。妊娠期易发生静脉曲张是由于妊娠期四肢浅静脉的张力降低，使其易于扩张，这种情况在产后可恢复。发病机制病理在正常情况下，下肢静脉回流是依靠心脏搏动而产生的舒缩力量，在深筋膜内包围深静脉的肌肉产生泵的作用，以及呼吸运动时胸腔内负压吸引3方面的协同作用。
静脉瓣膜起着血液回流中单向限制作用。若有瓣膜缺陷，则单向限制作用就会丧失，而引起血液倒流对下一级静脉瓣膜产生额外冲击，久之就会导致下级静脉瓣膜的逐级破坏。静脉中瓣膜的破坏使倒流的血液对静脉壁产生巨大的压力，即可引起静脉相对薄弱的部分鼓胀。长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、长期便秘等可使静脉内压力增高，进一步加剧了血液对瓣膜的冲击力和静脉壁的压力，导致静脉曲张。长期的静脉曲张，血液淤滞，最终产生淤积性皮炎，色素沉着和慢性硬结型蜂窝组织炎或形成溃疡。曲张静脉的病理变化主要发生在静脉壁的中层。在初期，中层的弹力组织和肌组织都增厚，这种变化可视为静脉压力增大所引起的代偿性反应。至晚期，肌组织和弹力组织都萎缩、消失，并为纤维组织所替代，静脉壁变薄并失去弹性而扩张，静脉瓣也发生萎缩、硬化。病变静脉周围组织的微循环亦由于静脉压的增高而发生障碍，引起营养不良，导致纤维细胞的增生。病变部位的皮下组织弥漫性纤维变性并伴水肿，水肿液内含大量蛋白质，这些蛋白质又可引起纤维组织增生。静脉淤滞使淋巴管回流受阻，淋巴液中含有大量的蛋白质又加重了组织纤维化。如此恶性循环的结果是局部组织缺氧，抗损伤能力降低，因而容易发生感染和溃疡。
（三）临床表现
原发性静脉曲张患者早期多无局部症状，逐渐发展可出现以下临床表现：
（1）患肢常感酸、沉、胀痛，易疲劳、乏力。
（2）患肢浅静脉隆起、扩张、变曲，甚至迂曲或团块状，站立时更明显。
（3）肿胀：在踝部、足背可出现轻微的水肿，严重者小腿下段亦可有轻度水肿。
（4）并发症：①皮肤的营养变化，皮肤变薄，脱屑、瘙痒，色素沉着，湿疹样皮炎和溃疡形成。②血栓性浅静脉炎，曲张静脉处疼痛，呈现红肿硬结节和条索状物，有压痛。③出血，由于外伤、曲张静脉或小静脉自发性破裂，引起急性出血。④继发感染，由于患者抵抗力减弱，容易发生继发感染。常见的有血栓性浅静脉炎、丹毒、急性蜂窝织炎、象皮肿等。
（5）下肢静脉功能试验：①深静脉通畅试验（Penhes试验），用来测定深静脉回流情况，小腿静脉曲张患者的深静脉往往是通畅的。在大腿用一止血带阻断大隐静脉干，嘱患者连续用力踢腿或下蹲，由于下肢运动，肌肉收缩，浅静脉血液经深静脉回流而使曲张静脉萎陷空虚。如深静脉不通或有倒流使静脉压力增高则曲张静脉压力不减轻，反而曲张更显著。②大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验），用来测定大隐静脉瓣膜的功能，单纯性小腿静脉曲张患者的大隐静脉瓣膜功能丧失。患者平卧位，下肢抬高，排空浅静脉内的血液，用止血带绑在大腿根部卵圆窝下方处。随后让患者站立，10 s内解开止血带，大隐静脉血柱由上向下立即充盈，则提示大隐静脉瓣膜功能不全。病变部位极可能位于卵圆窝水平，深静脉血通过隐股静脉连接点泄入浅静脉系统。浅静脉如缓慢地（超过30 s）逐渐充盈，属于正常情况，是血液由毛细血管回流入静脉内的缘故。如果患者站立后，止血带未解开而止血带下方的浅静脉迅速充盈，说明返流入该静脉的血液来自小隐静脉或某些功能不全的交通静脉。③交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验），患者平卧，抬高患肢，在大腿根部扎止血带，先从足趾向上至腘窝缚缠第1根弹力绷带，再自止血带处向下，扎上第2根弹力绷带，一边向下解开第1根弹力绷带，一边向下继续缚缠第2根弹力绷带，如果在两根弹力绷带之间的间隙内出现曲张静脉，即意味着该处有功能不全的交通静脉。
（四）诊断标准
单纯性小腿静脉曲张诊断并不难，根据临床实践总结诊断标准如下：
（1）有长期站立和使腹压升高病史，或小腿静脉曲张的家族史。(https://www.daowen.com)
（2）患者下肢静脉明显迂曲扩张，站立时更为明显。
（3）深静脉通畅，大隐静脉瓣膜功能不全，可能有交通支静脉瓣膜功能不全。
（4）超声多普勒或静脉造影示大隐静脉迂曲扩张，瓣膜功能不全。
（5）可伴有色素沉着，溃疡，血栓性浅静脉炎，出血，溃疡等并发症。
（五）鉴别诊断
1.小腿静脉曲张如何与下肢静脉血栓形成后综合征鉴别
患者有突发性下肢粗肿、肿胀病史。在深静脉血栓形成后期，出现下肢浅静脉曲张，以小腿分支静脉及小静脉曲张为主。患肢肿胀明显，伴有肢体沉重、胀痛不适，活动、站立后诸症加重，卧床休息后不能完全缓解，胫前、足踝部呈凹陷性水肿，皮肤营养障碍较明显。多普勒超声检查，提示深静脉血液回流不畅，同时存在血液倒流。下肢静脉造影显示：深静脉管壁毛糙，静脉管腔呈不规则狭窄，部分静脉显示扩张，交通支静脉功能不全和浅静脉曲张。
2.小腿静脉曲张如何与布加综合征鉴别诊断
布加综合征是指肝静脉和（或）肝段下腔静脉部分或完全阻塞，导致静脉血液回流障碍所引起的脏器组织淤血受损的临床症候群。主要临床表现为：脾脏肿大，大量而顽固性腹水，食管静脉曲张常合并出血，胸腔壁静脉曲张，双下肢水肿及静脉曲张，皮肤色素沉着、溃疡等。B超检查显示：肝体积和尾状叶增大，肝脏形态失常，肝静脉狭窄和闭塞。临床工作中根据患者的病史，仔细进行体格检查及B超检查，必要时进行腔静脉插管造影，可以进行明确诊断。
3.小腿静脉曲张如何与静脉畸形骨肥大综合征鉴别诊断
静脉畸形骨肥大综合征的特征是肢体增长、增粗，浅静脉异常粗大并曲张。皮肤血管瘤三联征，下肢静脉造影可以发现深部静脉畸形呈部分缺如，分支紊乱而多，浅静脉曲张等。在临床工作中，根据患者的病史及其特征，较易鉴别。
（六）并发症危害
一般来说，下肢静脉曲张迁延日久，就会导致：皮下硬结、溃疡、色素沉着、湿疹等并发症状，深静脉功能不全还会出现水肿。而这些症状之后出现的损伤修复会相当困难，常见的临床危害主要如下：
（1）静脉曲张造成的溃疡通常是小而浅表的，多位于内踝上下区域，非常痛，因为神经末梢暴露，在邻近溃疡处可见到或触到曲张的静脉。溃疡可起于硬结，色素沉着或湿疹处的轻度创伤后，由于深静脉功能不全造成的溃疡常为慢性，在看见时范围已较大。
（2）浅表的血栓性静脉炎存在局限性疼痛，条索样硬结，静脉周围炎造成皮肤红棕色，时而发热。
（3）浅表性血栓性静脉炎很少并发肺栓塞，除非有深静脉血栓形成，后者多发生于长期卧床患者。
（4）老年人多见的壁很薄的动脉瘤样扩张，如覆盖的皮肤很薄，轻度创伤会使之破裂和出血。用压力绷带、弹力袜和服用非类固醇抗炎药通常可缓解症状。如上述治疗未能缓解症状，在局麻下做局部浅表静脉血栓切除，可立刻解除症状并恢复完全正常的活动。小面积受累在数天内可自愈，但硬结可持续数周。