六、问题与思考
静脉曲张的治疗在临床决策的时候必须时刻谨记手术的目的是治疗疾病。虽然微创的手术方式改进了传统手术疼痛、创伤大、活动受限、恢复慢的缺点，使患者可以在短时间内达到美观、快速康复的目的，但是微创技术不等于无创，手术的切口数也不是越少越好，必须结合临床，在保证手术疗效的前提下，尽量做到微创。另外，微创不等于无并发症，目前所采用的各种方法仍存在与之相关的并发症，如静脉穿破、血栓、静脉炎、血肿、感染、皮肤烧伤、损伤及术后局部组织皮肤感觉麻木等。在实际工作中必须注意预防并发症，才能使微创技术成为实际意义上的微创。目前国内开展的微创手段有很多，但每一种都有着相应的适应证和相对的禁忌证，不能一味追求微创而将一种手术方式用于所有的患者，最终会导致更多的并发症、复发率的出现，从而失去微创的意义。随着新的治疗方法在临床上广泛被应用，势必会伴随各种问题的出现。
（一）下肢静脉曲张治疗中值得关注的问题
1.静脉腔内激光闭合术远期复发率
EVLT是临床治疗下肢静脉曲张较早的一种微创方法，其效果主要是由手术操作者操作技能及手术操作习惯而决定。有学者认为，EVLT治疗下肢静脉曲张波长越大、能量越高，疗效越理想。解放军总医院刘小平、郭伟将EVLT与传统手术治疗下肢静脉曲张的临床疗效进行比较，结果术后3个月的随访，两组临床疗效差异无统计学意义（P大于0.05），随访26个月后，两组在美观、患者满意度及疼痛感等方面的差异均无统计学意义（P大于0.05）。然而存在的一个突出问题就是：目前已有的几项对比研究报道的随访时间均不长，所以对于EVLT治疗静脉曲张的复发率的判断仍未得到更为可靠的结论。
2.静脉腔内射频消融闭合术疗效是否更值得期待
RAF治疗原理与EVLT相似，由于各种治疗参数完全由计算机所控制，因此疗效不会由于手术操作者的操作技能及习惯而存在差异性。目前，RAF治疗下肢静脉曲张的临床效果随机对照试验有数篇文献报道，尽管有研究提示，在患者术后住院时间、恢复正常生活及患者满意度方面，RAF治疗均显著优于传统手术，但是临床荟萃分析结果表明，两种治疗方法的复发率差异却无统计学意义（P大于0.05）。关于RAF治疗与EVLT的疗效对比研究显示，RAF组大隐静脉闭合率为80%，显著高于EVLT组的66%（P小于0.05）；但Rav等研究提示，RAF治疗与EVLT对大隐静脉及小隐静脉反流情况的疗效，两组并无统计学意义（P大于0.05），而且两组术后2周大隐静脉闭合率均在95%以上，隐股交界点均处于开放状态且存在血流，且经3年随访，患者均未见新生血管出现。然而两组手术均同时使用硬化剂注射及小切口切除等其他治疗方法。故综合目前的研究报道，RAF疗效是否更佳？且其似乎存在较多的并发症，如激光光纤断裂、皮肤烧伤及血管破裂等。
3.透光直视旋切术如何更有效发挥作用
透光直视旋切术（TIPP）对处理下肢静脉曲张团具有非常独到的优势，尤适宜面积广泛而且严重的曲张静脉团、皮肤色素沉着、皮肤溃疡、注射硬化剂之后复发的下肢静脉曲张。然而，也有相关专家学者认为该术式对患者产生较大的创伤，术后并发症发生率较高。此前临床治疗策略存在一定误区，均认为TIPP应该采取高转速，然而对此已经有新的认识。Nitecki和Bass的研究认为遵循如下原则可使TIPP发挥最大的作用：①高负压及低转速的原则：直径4.5 mm的刀头一般使用300~500 rpm的转速；直径5.5 mm的刀头一般使用200~300 rpm的转速。需要特别强调的是，不管采用何种类型的刀头，连接负压吸引的压力均需要保持在600 mmHg以上。②强调TLA液的冲洗：在围术期均需要使用大量的TLA液进行冲洗，以有效缓解周围组织的损伤，而且术后血肿的临床发生率也显著降低。TLA液的配方：0.9%氯化钠1000 mL，2%利多卡因40 mL，5%碳酸氢钠114 mL，1%肾上腺素2 mL。(https://www.daowen.com)
4.硬化剂注射治疗如何提高安全性
硬化剂注射也是治疗大隐静脉曲张临床应用比较早的手段，近年来特别是泡沫硬化剂的使用，在临床实践中又被重新认识。对于硬化剂注射治疗下肢静脉曲张的疗效及其安全性，一直是临床医师普遍关注的问题。目前，临床常见的制备泡沫硬化剂的气体，包括空气、氢化碳、氢气、二氧化碳等气体。空气简单易取，且经济实惠，但是用空气制备的泡沫则不太均匀且稳定性较差。所以，用空气制备的泡沫硬化剂相比于其他气体制备的硬化剂疗效更差，气体栓塞的发生率也显著要比其他气体要高。至于采取何种方式注射硬化剂，除了传统的直接注射方法之外，近年来超声引导下导管内注射及DSA下直接注射硬化剂治疗已经在临床上得到了较为广泛的应用，可以将硬化剂直接注射于大隐静脉与曲张静脉团之中，而且注入深静脉引起深静脉血栓形成等合并症的发生率明显下降，获得了非常满意的临床效果。
5.传统大隐静脉剥脱术还有哪些问题被忽视
大隐静脉高位结扎及大隐静脉剥脱术是目前治疗下肢静脉曲张的一种常见方法，但临床上对大隐静脉的剥脱范围一直存在较多争议。目前，主要有CHIVA与ASVAL两种方法是保留大隐静脉主干的。美国早在2011年，在关于下肢静脉临床治疗指南中建议，上述2种方法主要用于如下下肢静脉曲张者的治疗：①不存在大隐静脉反流，或仅存在阶段性反流的静脉曲张；②大隐静脉直径小于1 cm、年龄较小者及具有美容要求者。对于剥脱大隐静脉的范围而言，除了对大隐静脉反流至踝静脉者需要进行全程剥脱加以明确之外，其他情况一般建议仅将其剥脱至膝以下约5 cm处，这样便能够有效地减少手术创伤及损伤隐神经的风险。所以，必须根据患者具体情况个体化策略来决定大隐静脉的剥脱范围。对于大隐静脉5个属支的处理策略，相关研究结果显示，所有或者部分处理分支与不处理间的差异不存在统计学意义（P大于0.05）。此外，近年来腔内热损伤治疗静脉曲张的结果也间接地证实了不采取任何措施处理大隐静脉的5个属支的临床效果也令人满意。临床上普遍关注的另一个重要问题就是，传统手术治疗下肢静脉曲张的长期临床效果。国外报道，对高位结扎及大隐静脉剥脱术患者随访6年，术后复发率为19%，其复发原因主要是手术不完全、解剖发生异常、疾病自身的发展及血管新生等，需引起我们的重视。
（二）下肢静脉曲张治疗策略的思考
临床上治疗下肢静脉曲张的方法非常多，对于选取何种治疗方法目前尚存在较大的争议，对于每种治疗方法而言，各有其利弊。目前，临床上争议最大的就是C2级病变，由于其可采取的临床治疗方法较多，所以在实际治疗过程中应该按照患者的实际病情、患者的知情度及手术操作者对手术的熟练程度来选择合适的治疗方式。然而对于C3级以上病变，尤其是C4~C6级病变，则建议在治疗前需要静脉造影检查了解患者深静脉反流情况，以及是否存在腔静脉梗阻等方面的问题。需要特别指出的是，同种治疗手段并非适合各种级别的下肢静脉曲张。目前唯有手术治疗下肢静脉曲张有长期随访资料，而且其临床疗效让患者满意。目前尚无一种微创治疗方法可以完全代替另外一种临床治疗方法，对于不同分期的下肢静脉曲张患者的临床治疗方法应有所差别。
总之，面对如今临床众说纷纭的治疗方法，如何根据患者具体情况和诉求，挑选出最经济适用的方法，尽可能减少并发症的发生，最大限度地减轻患者痛苦，缩短患者的恢复时间，仍是未来临床研究的重点和方向。