五、深静脉手术
（一）静脉取栓术
1962年Lenggenhager正式报道了为挽救发生青肿肢体而进行的静脉血栓切除术。由于肢体静脉流出道的阻塞而导致青肿，肢体内的压力急剧升高，并且压迫动脉，如果不及时处理，常由于肢体严重缺血而致截肢。在这些病例中，挽救肢体是主要的，静脉远期的功能则被忽略了。20世纪60年代后，静脉血栓切除的应用越来越广泛。但是，较高的血栓复发率也出现了，而且比术前的情况更为严重。因此，血栓切除的方法跌入了低谷，在美国这一方法已被完全放弃或至少已不被普遍接受。从最近几年的报道，经过长期的随访调查和严格掌握手术指征，这一手术方法在欧洲国家中仍在应用。下肢血液的回流主要依靠下肢深静脉，如果发生下肢深静脉血栓，下肢血液回流的受阻程度也主要根据血栓的严重程度。长期口服抗凝药可使全身抗凝3~6个月，可以阻止血栓的进一步发展或阻止新的血栓形成，还可以提高再通率和再通的程度。通过这一方法治疗下肢深静脉血栓，其结果已不像1977年McDonnel所报道的结果那样差。然而，大于50%的患者，其发生血栓段的静脉的瓣膜功能被破坏，并且出现不同程度的血栓形成后综合征。因此，治疗上力求能够保持深静脉正常的形态和解剖，从而保持其正常的功能。其中，保持其正常解剖最为重要。下肢深静脉血栓初次形成后，如果其解剖形态不能恢复，存在静脉的狭窄，这将成为下肢深静脉血栓再次形成的主要原因。因此，就有理由清除其静脉通道内的血栓。
1.适应证
静脉血栓的切除是否能预防肺栓塞并没有被证实，然而这项工作值得关注。根据作者的经验，在血栓形成的早期阶段，还没有出现明显的临床症状时，如果血栓易碎、松动而脱落，同样会造成肺栓塞。当临床症状已十分明显时，静脉血栓切除术所带来的致命性肺栓塞逐步减少。作者认为，静脉血栓切除术并不能预防肺栓塞的发生，理想状况下，静脉血栓切除术的实施应该在血栓与静脉内壁黏附牢固前进行，也就是血栓内有少量造影剂通过呈现“铁轨征”时，血栓切除的成功率与血栓形成时间相关。根据研究表明，如果不是由于内膜直接损伤而导致的静脉血栓，那么在前3天内血栓是比较松动的。3天后静脉壁开始出现反应，成纤维细胞渗出，预示血栓机化的开始。这导致一方面胶原和瘢痕组织的形成，另一方面再通的毛细管道也形成，因此血栓切除应在内皮细胞反应前尽早进行，在机化过程开始后进行是十分不恰当的。血栓再次形成的程度比术前更广泛，这是导致手术失败的主要原因。静脉血栓切除的最佳适应证为1~3 d的髂股静脉血栓，静脉血栓切除不光可以挽救肢体和生命，如果移植肾的静脉流出道，由于髂静脉血栓而阻塞，那么血栓切除还可以恢复移植肾的功能。与正常肾相比，移植肾的侧支循环难以建立。因此，肾移植患者出现静脉血栓时，适合血栓切除。
2.禁忌证
静脉血栓切除不适合于生存时间较短的患者，尤其是恶性肿瘤患者。对于老年患者，比如退休后的患者，静脉血栓形成后综合征可以通过药物或生活方式的改变而较易控制的患者，手术也是不必要的。对于复发性深静脉血栓，静脉内膜已遭到破坏，静脉血栓切除也不会带来好的结果。
3.术前准备
下肢的弥漫性肿胀和软组织疼痛是深静脉血栓的首发症状。自发性疼痛可发生于下肢后方、臀部、腹股沟区和大腿内侧。在下腹部、腹股沟区和股深血管区域的组织张力会升高。这些自发性的疼痛或触痛为髂股静脉血栓性静脉炎的表现，相对于那些无此疼痛的血栓患者，这表明血栓与静脉壁黏附得更牢。多普勒超声可以用作最初的诊断，双重扫描和顺行静脉造影可以获得影像学资料。双重扫描的评估价值并不低于静脉造影。正常静脉是可以被压缩的，而存在血栓的静脉其内径增粗，而且不能被压缩，因此，可以通过双重扫描来评估，这种方法尤其适用于患有下肢深静脉血栓的孕妇。当然，如果条件允许，静脉造影仍然是最好的方法。对于髂静脉和下腔静脉血栓的评估，静脉造影比双重扫描可以获得更多的信息。如果进行硬膜外麻醉或腰麻，那么全身肝素化要停止。如果是全麻或局部麻醉，则不必停止肝素化。因为手术结果取决于血栓形成的时间，所以手术应该尽早进行。
4.麻醉
通常用全麻，有些手术者也喜欢用硬膜外麻醉或腰麻。根据作者的经验，局部麻醉的效果也较好。局部麻醉最大的优点为患者可以通过Valsalva动作而排出盆腔的血栓，缺点在于挤压小腿和大腿时患者会感到疼痛。手术前麻醉师必须做好输血的准备，因为有时手术中的失血会导致血压的下降。
5.髂静脉血栓切除
患者为头高脚低的斜坡位，这可以增加静脉的静水压，确保在髂静脉血栓切除时，静脉血的流向为由上至下。髂静脉内几乎没有静脉瓣，如果血栓切除成功，那么在做Valsalva动作时可以看到反流静脉血。静脉切口：股总静脉的切口为长约3 cm的纵向切口，相对于大隐静脉和旋股静脉入口水平。40 mL球囊的Fogarty导管经切口穿过血栓进入下腔静脉，扩张球囊使其达到下腔静脉直径。伴随着患者的Valsalva动作，将导管逐步向下拖，当球囊由下腔静脉到髂总静脉时，可减小球囊的直径。髂静脉段的新鲜血栓可以被清除，小的血栓块也可以被冲出。如果手术是在腰麻或硬膜外麻醉下进行，那么患者就无法做Valsalva动作，术者可以挤压患者下腹部以增加压力。如果是在全麻下进行，可以通过控制肺的扩张来增加腹内压。下腔静脉腔内测压显示，局麻下通过Valsalva动作可增加70 mmHg，而通过全麻下的呼吸控制，只增加30~35 mmHg，通过这些方法，可以有效地避免肺栓塞的发生。球囊导管可以反复拖拉2~3次以彻底清除血栓，右侧的静脉血栓实施静脉血栓切除，通常更容易和快速，但是静脉血栓的发生多在左侧。右髂总动脉跨过左髂总静脉，其压迫可能会对左髂总静脉的内膜造成损伤，这也是左下肢易发生深静脉血栓的原因。髂静脉造影：下腔静脉和髂总静脉回血良好，说明髂静脉是开放的。如果怀疑髂静脉内有血栓，可以进行髂静脉造影。髂静脉造影要关闭其两端，将球囊导管放置于下腔静脉或两侧髂总静脉交叉处。在髂静脉远端放置弹力绳，插入造影导管后阻断髂静脉远端，注入造影剂，显示髂静脉情况。有时，会发现导管误插入了腰静脉。血管镜可以代替静脉造影，对寻找血栓碎块更有帮助。去除股总静脉属支开口的血栓：纵切口的选择有利于暴露股总静脉属支的开口，并可以通过这一切口，去除属支开口的血栓。这些属支包括大隐静脉、旋股内侧静脉和旋股外侧静脉、股深静脉。可用Fogarty导管或镊子小心地去除这些血栓，并帮助提高髂股静脉的血流量。进行这一手术时患者取平卧位。
6.股浅静脉和腘静脉的血栓切除
患者取平卧位。将Fogarty导管向下插入，到达腘静脉的中下段。通常认为这一做法很难实施，主要是由于瓣膜的阻挡和破坏。目前还不清楚当发生急性血栓时，静脉呈扩张状态，这些瓣膜是否还保持着它们的功能。如果小心操作并且有足够的耐心，可以通过3~4个瓣膜，去除较长一段血栓。进行以上操作时，髂静脉通过球囊而被阻断，有2种方法可以选择：①小腿和大腿肌肉的加压对于去除深静脉系统的剩余血栓有帮助，血栓是否清除可以通过外周回流血是否通畅来判断。②如果股浅静脉内的血栓不容易被去除，那么可以在腘静脉下方增加一切口，可以缓慢注入250000 U的尿激酶以松解血栓，或者向上插入导管至腹股沟处，然后将Fogarty导管插入其腔内，向下拔除导管，这样可以避免Fogarty导管对瓣膜的损伤。以上方法联合使用也是十分有帮助的。小腿静脉血栓的处理：小腿静脉丛内富含静脉瓣，因此，很难通过导管等方法去除其内的血栓。如果血栓形成的时间不超过3 d，可以通过挤压的方法使血栓向近心端移动，然后，通过如下途径取出血栓：①在膝关节下方将腘静脉切开取出；②通过球囊导管到达腘静脉取出；③从股总静脉切口取出。Largiader曾经在踝关节处切开腘静脉，向内灌以含有10万~20万单位尿激酶的生理盐水，冲洗小腿静脉丛，去除较为陈旧的血栓。
7.临时性动静脉瘘
治疗成功的关键在于早期治疗、髂静脉的完全畅通和属支回流充分。对于在原有慢性髂总静脉壁血栓的基础上发生的急性下肢深静脉血栓，以上方法则效果不佳，但仍可以提供足够的回流血以冲刷髂静脉。
将股总静脉的纵切口连续缝合，游离一段大隐静脉的分支，端侧吻合于股总动脉。大隐静脉的分支一般不大合适，动静脉瘘存在时间较短。因此，往往利用大隐静脉本身进行吻合。这样，通过髂静脉的血流量将会显著增加。在一部分病例中会由于动静脉瘘而出现下肢水肿，但随着瘘的自行阻塞或6周后给予结扎，症状会自然消失。为了再次手术时较容易找到瘘，建议在瘘口周围放置不易吸收的标记物。
8.术后管理
患者在术后的2~3 d要维持静脉肝素化和下肢静脉的流通。平卧时患肢抬高，下床走路时以弹力袜或弹力绷带支持，严格禁止静站或静坐。在术后3~4 d时开始口服抗凝药，与静脉肝素有叠加期。如果血栓切除彻底，口服抗凝药可在2个月后停止，否则要服用3~6个月或更长。
通过静脉造影、容积描记、压力检测和多普勒超声进行短期和长期的随访，并观察临床变化，包括弹力袜、水肿、湿疹、溃疡、色素沉着和静脉扩张。根据Eklof的前瞻性研究和作者的回顾性对比研究，可以肯定静脉血栓切除术能够取得较好的结果，最重要的是功能的恢复。治疗深静脉血栓成功的关键在于早期处理，避免损伤病变静脉。静脉造影随访在应用彩色超声检查前，短期随访（出院前、术后数周或数月）都应用顺行静脉造影，主要观察正常解剖是否恢复。容积描记静脉压的测量被认为是功能恢复评估的金标准，这一有创性的检查可以完全被容积描记所取代。腿部按规定动作运动后，从小腿排除的血液容积可以被容积描记测量并与正常对比。正常标准为每100 g软组织每分钟2~3 mL，如果降至0~0.5 mL，可能患有静脉阻塞病。由于患者间的正常值存在着差异，因此与自身健侧对比也很重要。
（二）静脉旁路术
动脉重建的手术已经取得长足的进步，静脉旁路移植也成为治疗慢性静脉疾病的标准方法。在某些病例中，静脉旁路手术可以减轻难治性水肿。较常用的静脉旁路术为治疗髂静脉血栓的交叉转流术和治疗股静脉阻塞的隐静脉-腘静脉旁路术。1958年，蒙得维的亚的Palma首先正式地进行了报道，随后纳什维尔的Dale进行了推广。与动脉旁路术不同，静脉旁路术是一种高选择性的手术。
1.基本技术
静脉旁路术的技术原理与动脉手术基本相同。有几个技术要点需要强调，包括静脉与静脉的吻合，吻合时对静脉的控制，拼合与螺旋式移植物的制作。
2.静脉阻断
如同动脉手术中一样，不需要完全游离静脉，只需解剖静脉的一侧，然后应用侧壁钳以部分阻断静脉。
3.术前准备
患者的选择和评估一般来说，一年内的静脉血栓不用进行静脉旁路术。随着时间的推移和弹力支持的治疗，大部分的水肿都会经保守治疗好转。有一些严重的患者，可能需要机械泵的帮助。有一些伴有静脉性溃疡的患者，在弹力治疗的同时，还需要注意皮肤卫生和避免药物过敏。手术治疗是在以上方法无效的情况下才实施的。在手术之前，患者要进行静脉造影和无创检查。有几种无创的检查对于静脉功能的评估有帮助，包括血流容积描记、空气容积描记和多普勒超声。另外，运动静脉压力检测对于客观评估静脉泵功能有帮助，对于自体静脉移植物的评估可利用超声扫描。颈静脉的评估通过静脉造影的方法较困难，但可以通过超声扫描和MRI来检查静脉充盈情况。患者一旦被确定为要实施手术，就必须通过静脉造影进行完全的静脉评估。对于下肢静脉阻塞的患者，要评估下腔静脉。静脉造影除了决定手术操作，对决定重建方式也很有帮助。
4.上肢静脉阻塞手术
对于单纯性锁骨下静脉阻塞、无名静脉阻塞和上腔静脉阻塞，一般不需要静脉旁路手术。上身丰富的侧支循环可以提供足够的回流，手术只适用于严重的患者。随着用于化疗和静脉高营养的中心静脉导管的应用，上腔静脉的阻塞成为一个普遍受人关注的问题。那些因血透而进行功能性动静脉造瘘的患者常发生锁骨下静脉血栓。对于这些患者，水肿十分严重，静脉旁路手术就很有必要，已有一些作者报道了通过静脉旁路手术而保留了动静脉瘘。
5.颈-肱或腋静脉旁路术
沿胸锁乳突肌前缘的切口显露颈内静脉并游离，在上臂显露肱或腋静脉，在皮下和紧贴锁骨下方建立通道。根据大隐静脉的内径，可以直接进行移植或通过拼合法及螺旋法以获得适合的内径进行移植。如果自体静脉不合适，可以应用γIE移植物作为移植血管。移植血管与颈内静脉、肱或腋静脉间进行端侧吻合。
6.颈-房旁路
这一手术方式用于治疗上腔静脉的阻塞。右心房通过胸骨正中切口以显露。移植物的选择主要根据所需长度而定。可以应用螺旋法制作的自体静脉移植物，也可以应用带环的FTFE移植物。先进行移植血管与颈静脉的一端吻合，再进行与心房的吻合。(https://www.daowen.com)
7.下肢静脉阻塞手术
水肿难以缓解的慢性髂或股静脉阻塞需要手术治疗，股-股交叉转流术和隐腘旁路术是常用方法。
8.股-股交叉转流术
这一手术适合单侧髂静脉阻塞而对侧静脉完好的患者。在患侧，常规垂直切口显露股总静脉。在健侧，将切口延长至大腿远端以显露大隐静脉，并仔细显露股静脉和股隐静脉接口。在耻骨前方建立皮下隧道，游离适当长度的大隐静脉，远端切断。由于大隐静脉会发生痉挛，可以用注射器从其断端注入肝素盐水以扩张静脉。将大隐静脉通过皮下隧道送到患侧，并确保健侧股隐静脉接口处不发生折角，大隐静脉与股总静脉间进行端侧吻合。在这类患者中不需要建立临时的动静脉瘘。
9.隐-腘旁路术
这一手术必须有一段正常的腘静脉和口径适当的大隐静脉。大腿下段内侧沿大隐静脉走行切口，显露大隐静脉。然后，在膝关节下方内侧纵切口显露腘静脉。将腘静脉游离于腘动脉，不必将腘静脉一圈全部游离，只需游离出前方的一部分，使侧壁钳可以使用。需触及腘静脉，以确保其可用。同时向上游离大隐静脉，一直到达膝上切口，直至长度合适。将大隐静脉完全游离，并将下端切断，用注水扩张方法以消除大隐静脉的痉挛。在腓肠肌头间的空隙中与腘静脉间建立隧道，这样可以避免折角，并为远端吻合提供理想的角度。全身肝素化后，用侧壁钳控制腘静脉，大隐静脉与腘静脉行一侧吻合。
10.腔静脉旁路术
很少由于血栓而进行腔静脉旁路手术，通常是由于肿瘤侵犯（如肾细胞癌或腔静脉平滑肌肉瘤）需要腔静脉旁路手术。由于内径的原因，一般选用人工血管，如带环的PTE作为移植血管。通过正中切口显露腔静脉，右半结肠肝曲游离并翻至左侧，分离十二指肠，显露腔静脉。切除肿瘤的同时，将受侵犯的腔静脉也切除，带环的PTFE血管与腔静脉端吻合。如果肾静脉累及，可将肾静脉与人工血管行端一侧吻合。
11.静脉瘤手术
静脉瘤比较少见，主要好发于腘静脉。静脉瘤产生血栓会引发肺栓塞。静脉瘤切除及静脉移植：通过静脉造影确定腘静脉瘤位置，在膝后方S形切口进入，游离静脉瘤并切除。取大隐静脉拼合法制成合适的移植物，与腘静脉行端端吻合。
12.术后管理
伤口血肿会压迫移植血管导致阻塞，因此术后肝素化必须十分小心。其他抗血栓药物，如低分子右旋糖酐更可取。机械压迫泵十分有帮助，可以作为术后常规应用，直至患者可以正常走动。然后，患者要应用弹力袜，压强在30~40 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），华法林要长期使用。术后随访可用彩色超声检查，如对超声检查结果有所怀疑，可进行静脉造影。
（三）静脉瓣膜修复术
1968年首次将静脉壁内瓣膜修复成形术用于治疗原发性静脉瓣膜功能不全。此项技术被Raju等改用为静脉环缩技术，后又被Sottiurai等改进为静脉带戒术。静脉壁外修复成形术最早使用于1987年，后被改进为在血管镜直视下静脉壁外瓣膜修复成形术。静脉瓣膜修复成形术可用于纠正慢性静脉瓣膜功能不全患者的深静脉血液反流，对于纠正此类患者血液反流的重要性已日益被重视。深静脉瓣膜功能不全分为原发性与继发性两种，这两种情况的手术方法亦有很大不同。
1.适应证
要求做静脉瓣膜手术的患者通常为静脉瓣膜功能不全症状，已严重影响正常生活并且非手术治疗或简单手术已不能见效者，其症状为疼痛、肿胀、淤血、溃疡等。当患者患此类疾病的类型被确诊后，即可确定具体的手术方法，有效率可达70%。据长期观察报道，原发性静脉瓣膜功能不全患者的预后较继发性患者好。原发性静脉瓣膜功能不全的患者可通过直接瓣膜手术的方法修复瓣膜，继发性瓣膜功能不全的患者通常为血栓等病因引起，此类患者的瓣膜已遭损坏，故须进行带瓣静脉移植术或静脉段移位转流术。
2.原发性静脉瓣膜功能不全
原发性静脉瓣膜功能不全是由静脉壁薄弱扩张或瓣膜游离缘松弛致使静脉瓣膜脱垂，但静脉瓣膜本身结构并无损伤，其可通过静脉瓣膜修复成形术以恢复其功能手术方法，可分为静脉壁内和静脉壁外两种。
3.继发性静脉瓣膜功能不全
继发性瓣膜功能不全的患者中，瓣膜结构已因静脉炎等被破坏，故已无法修复瓣膜，但静脉血流可通过静脉段移位转流术或带瓣静脉段移植术恢复。
4.术前准备
术前对患者的病史及体征做充分了解，其中静脉多普勒超声检查结果较为可靠。静脉生理指标检查有助于鉴别患者是否为静脉疾病及区分梗阻与瓣膜功能不全。不同静脉的血压、空气容积描记、照相容积描记技术也是较为有效的辅诊指标。B超成像也是一种检测瓣膜结构和功能的方便可靠的方法。顺行静脉造影可鉴别小腿静脉功能状态及反流开口大小，逆行静脉造影可做损伤瓣膜定位并区分其功能不全是原发性还是继发性。
5.静脉壁内瓣膜修复成形术
瓣膜技术切口：手术切口与静脉走行相同，切口位置为受损静脉最高处的瓣膜。股深静脉及远侧股浅静脉可同样采取相应的手术切口，在远侧表浅静脉修复术时，腿部切口可选择于瓣膜的合适位置，腘静脉瓣膜功能不全可选用腘窝中央切口，患者通常采用俯卧位做腘窝S形切口。
瓣膜显露与标志缝线：静脉暴露后，瓣膜位于球形隆起处。小心分离静脉外膜，可以看到瓣膜与静脉的连接处，周围有白色环形圈，在前后可看到瓣膜之间的结合部位。将标志性缝线缝合于静脉前壁瓣膜结合部位的顶点，沿此标记可在静脉瓣膜之间切开静脉。
静脉切开：将静脉阻断，在标志缝线下方3 cm处，纵行向上切开静脉在切口两侧非瓣膜区缝2针牵引线，以暴露受损瓣膜，沿静脉切口继续向上做3 cm切口，切断原标志线，这样可在不损伤瓣膜游离缘的前提下完整地暴露瓣膜。在瓣膜上方静脉壁处可再缝牵引线以完整暴露瓣膜。
打开静脉与缝合瓣膜：静脉切开后，可见松弛的静脉瓣膜。原发性静脉瓣膜功能不全中，可见瓣膜缘松弛，其本身较薄，顺应性好，并且无炎症与瘢痕的标志。如瓣膜缘发生撕裂，即可见瓣膜拉长。当患者站立时，瓣膜缘可在压力下脱出并致血液倒流。瓣膜修复是使瓣膜游离缘缩短，在瓣膜接合处从外向内做第1针穿静脉壁。
完成第1针瓣膜缝合：距第2针2 mm处，穿瓣膜游离缘由内向外再穿静脉壁缝合，此针使游离缘与接合处靠紧，其效果是使瓣膜缘缩短2~3 mm，此针须在放大镜条件下完成。
多针瓣膜缝合：分别在内侧和外侧瓣膜与静脉接合处，做多次缝合以进一步缩小瓣膜游离缘的长度，直至两侧瓣口皆显著缩小。在静脉后壁两侧瓣膜中间，将两侧瓣膜与静脉壁缝合，缝合针数根据具体瓣口长度实施，通常为1~4针。整个瓣口缝合通常需要6~10针。
完成瓣膜修复：瓣膜缝合直至瓣膜游离缘功能恢复，瓣缘应无皱纹与折叠，但也不得过紧。通常使用肝素化生理盐水灌注，以鉴别瓣口功能是否已修复。注意两侧瓣膜缘必须在同一水平线上。静脉关闭时，首先在瓣膜上缘两侧静脉壁贯穿缝合以水平连接瓣膜上缘两侧静脉壁。
关闭静脉：由第1进针处向上、向下分别做连续缝合以关闭静脉切口，做挤压试验以证明瓣膜功能恢复。静脉关闭后，远端止血钳阻断血流，向上将血液挤过瓣膜以排空瓣膜远端静脉段，观察有无反流，以评价瓣膜功能。在瓣膜上端静脉段加压，如瓣膜修复成功，则仍无血液反流。
6.静脉壁外修复成形术
在不打开静脉的前提下，通过静脉外操作修复静脉瓣膜功能称为静脉壁外修复成形术。有些方法是通过在病变瓣膜周围放置物品给静脉加压，直至瓣膜功能恢复，如同iane描述的硅胶“静脉袖套”。以下描述的是通过静脉外缝合的方法来恢复静脉瓣膜功能。此方法不需要抗凝，不需要切开静脉，比静脉内手术时间短。但不能完全暴露静脉瓣膜，会导致修复不善。显露和进针：静脉壁外修复成形术与静脉壁内修复成形术的切口选择相同。显露静脉瓣膜所在静脉段后，要将静脉外膜去除干净以充分显露瓣膜与静脉壁的接合缘。沿瓣膜与静脉壁接合缘进行一系列的缝合，可恢复瓣膜的功能。两侧瓣膜接合缘交汇，可在静脉壁外看到交汇处形成的顶点和夹角。第1针要略低于顶点，并且要缝住两侧的瓣膜边缘和静脉壁，可用6-0丝线间断缝合或叠加缝合。前后接合缘交点的缝合：在前后接合缘交点处分别做缝合直至挤压试验证明瓣膜功能恢复，在每处一般需要间断缝合6~8针。在多次挤压实验重复无误后即可证明缝合成功。修复完成：缝合线的底部静脉直径缩小20%~30%较合适，使静脉不致明显狭窄。