SLNB的示踪技术

（一）示踪方法

目前示踪方法主要有染料法、术中放射性同位素引导法、术中放射性同位素引导法、合并术前淋巴显像法及染料同位素结合法。染料主要包括亚甲蓝（methylene blue）、专利蓝（patent blue violet）、纳米碳（carbon nanoparticle）、吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）等，国内主要用亚甲蓝。荧光染料法是最近几年新兴的前哨淋巴结标记方法，荧光试剂主要用吲哚菁绿，吲哚菁绿的波长在800 nm左右，可用荧光成像仪实时监测淋巴引流，便于手术，准确率较高。上述染料在假阴性率和成功率方面是相似的。经过完整的学习曲线，染料法可以单独用于前哨淋巴结检测，但是更依赖于医师的经验。放射性同位素主要用99m锝硫胶体标记，以γ探测仪计数器探测热点，准确摘取前哨淋巴结。其准确率较高，可单独用于前哨淋巴结标记，但需要核医学科配合。染料与核素联合法可提高检出率及准确率，降低假阴性率，能够更为精确地识别并找到全部的SLN。(https://www.daowen.com)

（二）示踪剂注射部位及时间

示踪剂可注射在肿瘤周围乳腺实质内、肿瘤表面皮内或皮下、乳晕下。前哨淋巴结活检术的早期研究均选用肿瘤周围乳腺实质内注射示踪剂的方法，能够精确地反映自原发肿瘤的淋巴引流。但是，如果肿瘤部位位于外上象限，且示踪剂为同位素时，会因为原发肿瘤部位过高的放射性本底，干扰腋窝SLN的检出。由于内乳淋巴结位置较深，靠近胸大肌的表面，一般需注射在腺体内或肿瘤周围。各种示踪剂对内乳淋巴结的检出率均较低，而内乳淋巴结的状态与治疗及预后也密切相关。目前，一般根据腋窝淋巴结状态来决定是否对内乳淋巴结进行放疗处理。乳晕区注射可以更为迅速地到达腋窝，而且可以用于不可触及的肿瘤或多中心的病变。当肿瘤位于外上时，使注射点远离腋窝，减少同位素散射的干扰。而皮内注射定位成功率更高，染料弥散更迅速，可以缩短手术时间。蓝染染料一般于术前15 min皮下或皮内注射比较理想，核素示踪剂一般于术前3~18 h皮下或皮内注射。示踪剂注射后乳房按摩可增加乳房局部压力，促进淋巴引流，可以提高SLNB成功率。乳房按摩可能使肿瘤细胞和良性导管上皮细胞进入SLN，SLN内的肿瘤或上皮细胞团直径不超过1 mm，并未造成周围的间质反应，不具备转移灶的特征。因此，按摩可以刺激示踪剂快速进入乳房间质及淋巴管，有助于检出SLN，但并不增加肿瘤播散的机会。