初诊病历记录

1.时间：按24小时制，记录到分钟。

2.主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间。

3.现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括本次患者的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等）。

4.既往史：简要叙述与本次疾病有关的病史。

5.体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。

6.诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在疾病名称后标注“？”。

7.治疗意见：包括进一步检查措施或建议；所用药品（药品名称、剂量、用法等）；出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者交代的注意事项（生活饮食注意点，休息方式与期限，用药方法及疗程，预约下次门诊日期，随访要求等）；须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书。当患者需做手术、特殊检查（治疗）时，应请患者及其家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书）并签名。

8.医师签名。