门（急）诊病历范例
门（急）诊初诊病历
×年×月×日×时×分 心内科
劳累后心慌气短8年，尿少，浮肿10天。
8年前因劳累后出现心慌气短，休息后可好转，伴有头晕乏力，当时未诊治。此后每于劳累诱发，重则不能平卧，曾在××医院诊断“风湿性心瓣膜病”“二尖瓣狭窄并关闭不全”，收住院治疗。发病来心慌气短逐渐加重，易“感冒”。10天前受凉后咽痛，持续低热，呼吸困难，需高枕卧位，并有下肢水肿、尿少等。曾按“感冒”治疗无效，未用过洋地黄类药物。
无高血压、气管炎等病史。否认药物过敏史，否认肝炎、结核等传染病接触史。
T 37.4℃，P 86次/分，R 24次/分，BP 100/80mmHg，呼吸急促，口唇轻度发绀。咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，无脓性渗出物。坐位颈静脉充盈。双肺底有少量细小水泡音。心界向左扩大，心率140次/分，心律绝对不齐，P2＞A2，S2分裂，心尖部有4/6级收缩期杂音，向左腋下传导，有中度舒张中晚期隆隆样杂音。脉搏短绌，86次/分。肝于右肋下2cm处可及，质韧、光滑、缘钝，无触痛，脾未触及。双下肢凹陷性水肿，无杵状指（趾）。
初步诊断：
风湿性心瓣膜病；
二尖瓣狭窄并关闭不全；
心律失常；
快速心房颤动；
心功能Ⅲ级。
诊疗意见：
心电图、胸片、心脏彩超。
血WBC+DC、ESR、肝功、肾功、血生化、BNP、TNT、Mb。
住院（患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字），病情重，再次建议患者转急诊留观。
毛花苷丙0.4mg+10%葡萄糖20ml，静脉缓慢注射（推15分钟），立即。
青霉素G 80万单位×12，80万单位肌注，6小时1次（青霉素皮试阴性后注射）。
地高辛0.25mg×3，0.25mg口服，1次/日。
氢氯噻嗪25mg×3，25mg口服，1次/日。
10%氯化钾10ml×9，10ml口服，3次/日。
开病假证明3天，3日后复诊。
医师：×××
门（急）诊复诊病历
×年×月×日×时×分 心内科
病史同前。否认药物过敏史，否认肝炎、结核等传染病接触史。
经上述治疗后，自觉症状减轻，尿量增多，下肢水肿减轻，仍不能平卧，出汗多，乏力，厌食。
一般情况同前。心率94次/分，心律仍绝对不齐，两肺底湿啰音较前减少。肝大右肋下1cm，双下肢凹陷性水肿。
血常规：WBC 11×109/L，N 78%，ESR 40mm/h
心电图：心房颤动，V3u＞T，提示低钾。
初步诊断：同前。
诊疗意见：住院治疗。
医师：×××