入院记录的内容及要求
入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
1.入院记录应由本医疗机构注册的医师书写，并于患者入院后24小时内完成。
2.患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。入院时间、记录时间记录到分钟。
3.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（1）主诉应围绕主要疾病描述，简明精炼，一般不超过20个字。
（2）主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可用病名。一些无症状（或体征）的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉。
（3）主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个。
4.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
（1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
（2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间程度、缓解或加剧因素，以及演变发展的情况。
（3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
（4）发病以来诊治经过与结果：记录患者发病后到入院前，有院内、外接受检查与治疗的详细经过和效果。对患者提供的药品、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
（5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
（6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（7）凡与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在现病史内。
5.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。
对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号。
手术外伤史应写明因何种疾病做何种手术、手术日期、手术结果，外伤时间、部位、程度诊疗及结果等。
6.个人史、婚育史、月经史，家族史。
个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间或闭经年龄，月经量、痛经及生育等情况。记录格式：
家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
7.体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
（1）应全面查体，不能遗漏上述内容。心界及某些阳性体征必要时画图。
（2）检查记录肛门直肠、外生殖器。
（3）与主诉、现病史相关的查体项目要重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分记录。
（4）体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。
（5）记录准确，用词不能模棱两可。
8.专科情况。外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等专科需写专科情况，主要记录与本专科有关的体征，体格检查中相应项目不必书写，只写“见专科情况”。
9.辅助检查指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
10.初步诊断是指经治医师根据患者入院的情况，综合分析所做出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
书写诊断时，病名要规范，一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面；并发症列于有关疾病之后，伴发症排列在最后。
11.书写入院记录的医师签名。