血流动力学监测
血流动力学监测可分为无创伤和有创伤两大类。无创血流动力学监测是经皮肤或粘膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，如无创动脉压的监测、体表心电图、末梢氧饱合度等。有创血流动力学监测是指经体表插入各种导管或监测探头，到心脏或其他组织内，利用监测仪器直接测定各项生理参数，如中心静脉压、心排出量等。适应于各种重危患者，以及创伤、休克、呼吸衰竭、循环衰竭、心胸、脑外等复杂手术和脏器移植患者。
（一）血压（blood pressure，BP）监测
血压是衡量循环功能的主要指标之一，是各种重危病人及复杂手术后监测循环功能的重要指标。
1.正常值：正常成人血压为90～140/60～90 mmHg（12.0～18.6/8～12 kPa），儿童在60～90/45～60 mmHg，婴幼儿稍低，老年人较高。
2.影响因素：影响血压的因素很多，主要有心率、前负荷、心肌收缩力、心脏收缩的协同性、心输出量、循环血量、周围血管阻力、血管壁的弹性和血液粘滞度等方面。血压是反映循环功能的重要指标，但组织灌注取决于血压和周围血管阻力两个因素，因此，判断循环功能不能仅单纯追求高血压，应结合其他多项指标进行综合分析。
3.监测方法
（1）无创性血压监测：常用的是用普通水银柱式袖套法和生命体征监护仪进行无创伤血压监测（NIBP），这种方法对一般的病人来说简便易行，可在任何情况下使用临床应用较广泛。
（2）直接动脉测压法：是一种有创血压监测方法。常用的是桡动脉，其次是股动脉和肱动脉穿刺置管后固定，动脉测压管通过换能器连接于测压示波器，屏幕上显示动脉压力波形，并用数字显示收缩压、舒张压和平均动脉压。这种测血压方法可以连续观察血压的变化，并通过动脉压的波形初步判断心脏功能。尤其适用于心胸大手术的体外循环转流时。此外，动脉穿刺直接测压对需要监测血气的病人更为适合，可通过测压管反复采集血标本，进行血气分析、血糖和电解质测定，避免对病人反复穿刺所致的损害和痛苦，必要时也可用作紧急输血。但该方法有创伤性，在穿刺置管的部位易引起血肿、血栓形成等，故应从严掌握指征。
动脉测压的管理：①测动脉压所用的换能器，最好采用一次性应用，重复应用者必须以1∶1000氯已定（洗必泰）溶液或戊二醛液浸泡30 min，用前须用无菌生理盐水冲洗干净后方可使用。与动脉插管连接等操作，应保持无菌，并将连接好的换能器置于消毒巾中包裹起来，防止污染，以备使用。②每次测压前要调试监测仪零点，即先将换能器充满生理盐水，排净空气，然后通过三通接头使换能器与大气相通，当监测仪数字显示“0”的时候，立即转动三通，使之与大气隔绝而与患者的动脉插管相通，此时监测仪可显示所测压力的波形与数值。③动脉测压管定期用肝素稀释液冲洗。肝素稀释液为生理盐水500 ml内加入肝素50 mg，每隔30～60 min冲洗1次，每次冲入2 ml液体。也可用微量泵肝素液持续冲洗（2ml/h）以防止血液凝固，保持管道通畅。冲洗时要严格控制肝素液入量，以免入量过多而造成出血。需要测压时，在三通接头使动脉插管与监测仪相通，即可测量。当监测仪上压力曲线异常时，应查找原因，如果为管道内有凝血而发生部分堵塞时，应抽出凝血块加以疏通，千万不可用力推，以免造成血栓栓塞。如果不能疏通，即拔除动脉测压管，必要时重新置管。④从测压管抽取血标本时，应先将管道内液体全部抽出后再取血，以避免血液稀释而影响检验结果。对婴幼儿取血时应注意减少失血。在测压、取血标本或调试零点等操作过程中，要严防血管内进气而造成空气栓塞。动脉测压管各连接处一定要衔接紧密，避免脱开后造成出血。⑤严格保证动脉测压管无菌，所用针头、管道、三通接头均为一次性应用；皮肤穿刺进针处用透明无菌膜覆盖，既防止污染，又便于观察，有血渍时及时更换。留取血标本、测压及冲洗管道等操作，应严格遵守无菌原则。动脉测压管长度要适宜，过长可因反复抽血及冲洗，引起血液污染。循环稳定后，应尽早拔除测压管，除去感染途径，且有利于患者活动。⑥严密观察动脉穿刺部位远端皮肤的颜色和温度有无异常。如果疑有动脉血运受到影响时，应立即拔除测压管，并进行处理。⑦拔除动脉穿刺针时，应根据不同的进针方法来确定局部压迫时间的长短，如系穿刺进针，局部压迫时间为5 min；动脉切开进针，压迫时间为10 min。压迫后用纱布和宽胶布加压覆盖，短期内病人如有活动，应注意局部观察，防止出血。
（二）中心静脉压（central venous pressure，CVP）监测
中心静脉压是指胸腔内上、下腔静脉内压力。经皮穿刺监测中心静脉压，主要经颈内静脉或锁骨下静脉，将导管插至上腔静脉，也可经股静脉用较长导管插至下腔静脉。CVP高低，主要反映右心室前负荷和血容量。
1.适应证
（1）各类重症休克及需抢救的危重病人；
（2）脱水、失血和血容量不足；
（3）心力衰竭和低心排综合征；
（4）大量输血和换血疗法；
（5）静脉输液、给药和静脉高营养疗法，静滴高浓度氯化钾；
（6）心血管及其它大而复杂的手术。
2.正常值及意义
CVP监测是反映右心功能的间接指标，对了解循环血量和右心功能具有十分重要的意义。CVP的正常值是5～12 cmH2O（0.49～1.0 kPa），小于2～5cmH2O表示右心房充盈不佳或血容量不足；大于15～20cmH2O，常提示右心功能不良。但当病人出现左心功能不全或全心衰时，单纯监测CVP失去意义，必须结合其他血流动力学参数综合分析。
3.注意事项
（1）判断导管插入上、下腔静脉或右房无误。
（2）将玻璃管零点置于第4肋间右房水平。
（3）确保静脉内导管和测压管道系统内无凝血、空气、管道无扭曲等。
（4）测压时确保静脉内导管通畅无阻。
（5）严格遵守无菌操作。
（三）气囊漂浮导管监测
气囊漂浮导管（Swan-Ganz导管）是经外周静脉插入右心系统和肺动脉进行心脏和肺血管压力以及心排出量等参数测定的一种目前较简捷和准确的途径，它为临床抢救危重患者提供了可靠的血流动力学监测。但考虑到漂浮导管监测是一种创伤性监测，一般情况下仅限高危病人使用，下列情况应十分谨慎，或列为相对禁忌：①全身出血性疾病尚未控制者。②恶性室性心律失常尚未控制者。③原有完全性左束支传导阻滞，新近出现不完全性右束支传导阻滞或P-R间期延长者。
1.结构及原理
1970年最早应用于临床的漂浮导管（亦称Swan-Sanz导管）只有两个腔，目前常用的有Swan-Ganz三腔漂浮导管，四腔及五腔热稀释漂浮导管，下面分述其结构及原理。
（1）Swan-Ganz三腔漂浮导管：除上述两腔外，在距导管顶部30 cm处有一副腔开口，当导管顶端位于肺动脉时，此孔恰位于右心房，可测定右房压或输液。(https://www.daowen.com)
（2）Swan-Ganz四腔漂浮导管：除上述三腔外，于导管近顶端4 cm处装有一热敏电阻，用于热稀释法测定心排出量（如图2-1）。
（3）Swan-Ganz五腔漂浮导管：除上述四腔外，另有一腔开口于距离导管顶端25 cm处，用于监测压力或输液。
2.操作步骤
（1）置管前与病人或家属谈话，取得同意和配合。酌情使用镇静剂。
（2）在常规无菌操作及局麻下进行置管。
（3）导管置入。置入部位可依照经验及病情，选择锁骨下静脉、颈内静脉、肢静脉或贵要静脉及头静脉，在成人，如导管是从颈内或锁骨下静脉送入的，当导管的标记进至35 cm左右等，其顶端已达右心房。如从左侧贵要静脉至45 cm左右或自股静脉送至30 cm时，其顶端已达右心房。此时令患者做深呼吸或咳嗽动作，若压力波形有明显波动，表明导管顶端已达右心房。向气囊内充入规定量气体，之后在心电图及压力监测下，缓缓地向前推进导管，随血流气囊漂浮进入右心室、肺动脉、肺动脉分支，并最终嵌入与气囊径相等的肺动脉血管，在此处测到的压力即为肺动脉楔压（PAWP）或称肺毛细血管楔压（PCWP），导管顶端测到的压力相当于肺静脉毛细血管逆转来的左房压力，气囊排气后测到的是肺动脉压力。若需再次测定PCWP将气囊再次充气即可测量，在监测过程中，气囊一般处于排气状态，此时导管顶端理想的位置在肺动脉主分支内。（如图2-2）。
图2-1 四腔漂浮导管示意图
图2-2 漂浮导管插管示意图
3.漂浮导管置入术的护理
（1）协同医师操作，严格执行无菌技术。
（2）在送入导管过程中密切监测心电图波形及心率、呼吸、血压等生命体征。一旦出现异常心律，应及时报告医师，立即给予处理。
（3）协助医师作心排出量测定。测量前，先将患者姓名、身高、体重等数据输入微型计算机内，并将生理盐水置入冰槽中以使溶液温度降至0℃～5℃。
（4）每小时以肝素生理盐水冲洗测压管道一次，每次3～5 ml，防止管腔被血凝块堵塞。
（5）严密观察心脏与肺血管各部的压力变化，并准确记录。
（6）固定导管，防止移位或脱出，拔除导管应在心电监测下进行，拔管后压迫局部止血。
（7）测量肺动脉楔压时，充气量不要超过1.5ml，应间断、缓慢充气，以免气囊破裂。当疑气囊破裂时，应将注入的气体抽出，同时拔出导管，气囊充气过度时还可引起肺出血和肺动脉破裂。
4.漂浮导管的监测指标
除了需要持续心电监护和严密监测心律变化外，还应按病情需要，及时测定各项指标。如CVP、右室压（RVP）、肺动脉压（PAP）、PCWP、心输出量（CO）等。
5.并发症的监护
（1）静脉损伤：多发生于腋静脉或锁骨下静脉与腔静脉交界处，与操作动作过猛有关。局部可发生血肿或静脉血栓。
（2）导管打结：导管缠绕心内结构可造成组织损伤。若在气囊充盈状态下拔出导管可损伤肺动脉瓣或三尖瓣，因此，在退出导管时应先放尽气囊中气体。插入导管时须在压力监测下充盈气囊，缓缓推进。如已送入较长部分导管，而压力监测仍为同一部位压力图形，则应怀疑导管是否在该部位打圈，此时应放尽气囊内气体，缓缓回撤导管即可避免导管打结。如已打结，则须在X线透视下操作使导管系统松解。
（3）导管折断：多由于质量问题加之操作过猛所致。术前应仔细检查导管性能，术中操作应轻柔准确。
（4）肺出血：由于肺梗死或肺动脉损伤所致，严重者，可造成大咯血及假性肺动脉瘤。
（5）气囊破裂：导管放置时间过久，或由于反复使用，以致气囊老化、受损等是主要原因，此外注入过量气体使气囊过度膨胀也易造成气囊破裂。术前应仔细检查气囊，勿过量充气，术中尽量使用CO2充盈气囊。
（6）心内膜炎：多见无菌性心内膜炎和血栓性心内膜赘生物，细菌性心内膜炎实属罕见。
（7）心律失常：导管通过右心室时，其尖端刺激室壁，可诱发心律失常，常见室性早搏、室速等。此时将气囊气体充足可减少刺激，若除产生室性心律失常外，还出现右束支传导阻滞，或出现完全性房室传导阻滞，应立即退出导管或预置临时心脏起搏器备用。
（8）血栓形成和肺梗死：血栓形成可发生在导管周围并堵塞静脉，亦可发生在深静脉或上腔静脉内。当静脉栓子脱落进入肺循环或因导管持久地嵌入肺小动脉，插管时间过长以致导管变软且随心搏向前推进等原因，均有可能堵塞肺动脉而发生肺梗死，因此除给予静脉持续滴入0.01%肝素抗凝外，监护中应严密观察肺动脉压图形，若发现图形改变，应调整导管位置。
（9）其他：漂浮导管置入后静脉炎的发生率较高，这与导管对局部刺激有关，轻者可不作处理，重者宜拔出导管局部给予紫外线照射治疗。若经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺插管则较少发生静脉炎。全身或局部感染均可能发生。因此，漂浮导管置入后应常规使用抗生素预防感染。