二、胸部创伤

二、胸部创伤

（一）伤情评估

1.外伤史　胸部创伤分为钝性伤和穿透伤，前者由于暴力如挤压、冲撞、坠落、减速伤、扭伤等造成心脏、大血管破裂、支气管断裂或膈肌破裂等，此类创伤属闭合性损伤。后者由于锐器、火器弹片等贯穿胸壁，导致开放性气胸或血胸，严重影响呼吸和循环功能，属开放性损伤。

2.临床表现

（1）胸痛：是胸部创伤的主要症状，疼痛常位于伤处，随呼吸运动而加剧。局部有压痛，胸廓试验阳性。

（2）呼吸困难：由于创伤后胸痛使胸廓呼吸运动受限；气管内有血液、分泌物阻塞；气胸、血胸压迫或膈肌破裂，使肺受压萎陷，气体交换量减少；肺挫伤后可发生肺泡内出血、瘀血或肺间质水肿，更加重缺氧和二氧化碳潴留。

（3）呼吸运动异常：当胸壁、胸膜、肺脏有创伤时，可出现伤侧呼吸运动减弱或消失。当有多根多处肋骨骨折时，可出现胸壁软化，发生浮动，呼吸时，浮动胸壁运动方向与正常胸壁相反，称为“外伤性浮动胸壁”或“连枷胸”。此种呼吸称为“反常呼吸”，反常呼吸时，纵隔随呼吸摆动，称为“纵隔摆动”。

（4）咯血：肺、支气管损伤者，痰中常带血或咯血。大支气管损伤者，伤后即刻咯出大量鲜血；肺挫伤、或肺爆震伤后，多为泡沫样血痰。

（5）休克：血胸、气胸、创伤性膈疝、急性心包填塞或大血管损伤等，可引起血容量急剧下降或严重的呼吸循环障碍，使病人很快陷入休克状态。

（二）急救护理

1.紧急救护

（1）保持气道通畅：彻底清除口咽腔血液、异物、分泌物，紧急时行环甲膜切开。吸出气管内分泌物或血凝块。

（2）开放性气胸：立即用急救包、衣物、毛巾或手掌堵塞伤口，变开放性气胸为闭合性气胸，以待进一步处理。

（3）张力性气胸：立即排出胸腔积气，降低胸内压，可在伤侧锁骨中线第2肋间插入粗针头排气。转运时用活瓣排气法。

（4）浮动胸壁：呈反常呼吸者，立即用敷料、衣物等置于软化区，加压包扎或压一沙袋，控制反常呼吸。

（5）胸骨骨折伤员，应过伸仰卧位搬运，防止继发性损伤。(https://www.daowen.com)

（6）有出血性休克应立即建立静脉通道，尽快补血补液。

（7）伤情未明之前，均应暂时禁食禁水。

2.进一步救护

（1）连枷胸的救护

①迅速纠正反常呼吸运动，可采取以下救护措施：胸壁加压包扎固定法，牵引固定法，切开复位内固定法，控制性机械通气（呼吸机内固定法）。

②止痛：多采用肋间神经阻滞法、药物镇痛法或留置硬膜外麻醉导管分次注入镇痛剂方法。

③保持气道通畅，给予超声雾化吸入，以利气道分泌物的排出。持续给氧。

④限制输液量，输液量限制在1000 ml/d。慎用晶体液，多用胶体液，注意纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，防止肺水肿。

（2）血气胸的救护　胸部创伤引起胸腔积血，称血胸。血胸同时伴气胸者称血气胸。大量血胸使肺受压、纵隔受压，影响气体交换，还可导致失血性休克。少量血胸可暂时观察；中等量以上血胸，应首先补充血容量，同时行胸腔穿刺术，尽早施行胸腔闭式引流；进行性血胸及早剖胸探查止血；凝固性血胸可开胸清除血块。

（3）心包填塞的救护　心脏创伤，短时间内血液大量流入心包，压迫心脏，引起急性心包填塞。表现为：静脉压升高、动脉压下降、心音低钝，大血管损伤者可迅速陷入休克。心包填塞是伤员死亡的主要原因。其急救措施主要是：

①抗休克，立即输血输液，提高心脏充盈压，增加心排出量，维持血压，作好术前扩容准备。

②心包穿刺减压，抽出心包内积血30～50 ml，可明显改善病人血流动力学状况，增加对麻醉和手术的耐受性。

③紧急手术，在抗菌素休克的同时，争分夺秒地进行开胸手术。迅速清除心包内积血，修复破损的血管及心脏。

④术后监护及对症处理，以多功能监护仪持续监测BP、HR、R、心电示波、血氧饱和度；注意血气，电解质及肝肾功能的监测；及时补充血容量、吸氧、维持循环功能，预防脑水肿，维持肾功能，纠正酸中毒，发现和处理异常情况。