三、腹部创伤
（一）伤情评估
1.外伤史 详细询问受伤原因、时间、部位及受伤时的姿势，判断有无腹内脏器损伤。
2.临床表现
（1）休克：密切观察伤员神志、皮肤色泽、脉搏、呼吸、体温、血压、尿量等，注意有无休克征象。实质性脏器破裂可发生失血性休克，空腔脏器破裂致急性腹膜炎可发生感染性休克。
（2）腹痛：腹痛呈进行性加重和腹痛范围扩大，为内脏创伤的重要表现。一般来说，伤员诉说最先疼痛和疼痛最重的部位常是内脏损伤的部位。空腔脏器（胃、肠、胆囊、膀胱等）穿透伤，导致胃液、肠液、胆汁、尿液流入腹膜腔，立即引起剧烈的腹痛，且伴有腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激征。胰腺损伤胰液漏出也引起类似的腹部症状和体征。实质性脏器如肝、脾破裂及肠系膜大血管破裂时，腹痛呈持续性，一般不很剧烈，腹膜刺激征也较轻，主要的为内出血导致的面色苍白、脉快而弱、血压下降等失血性休克。
（3）恶心呕吐：空腔脏器，实质性脏器创伤均可刺激腹膜，引起反射性恶心呕吐；腹膜炎可引起麻痹性肠梗阻，为持续性呕吐，可呕出肠内容物。
（4）胃肠道出血：呕血常见于胃、十二指肠损伤，呕吐物混有胃液、胆汁和食物残渣；伤后便出鲜血，说明结肠或直肠有损伤。直肠指检提示陶氏腔饱满并有触痛。腹膜外直肠伤可触及直肠穿孔或指套上有血迹。
3.辅助检查
（1）实验室检查：血红蛋白、红细胞压积下降，白细胞数略升高，见于实质性脏器破裂出血；白细胞数明显升高，见于空腔脏器破裂；尿常规检查有助于发现泌尿系损伤；血、尿淀粉酶升高，有助于诊断胰腺损伤。
（2）腹腔穿刺：腹腔穿刺在腹部创伤的诊断中，阳性率达90%以上。抽出的血液、胃肠内容物、胆汁、腹水、尿液等可判断是哪类脏器损伤，以协助诊断。
（3）腹腔灌洗：腹腔灌洗对腹部创伤的诊断准确率达98.5%。灌洗后，顺利虹吸出10ml以上的无凝块的血性灌洗液，表明腹腔内有出血，灌洗液可作实验室细胞、生化检查，以判断脏器损伤。
（4）其它检查：X线、B超、CT、腹腔镜检查。
（二）急救护理
1.紧急救护 对于开放性腹部损伤，应用无菌敷料及时包扎伤口，防止加重污染。如有内脏脱出，原则上只用大块敷料覆盖，不予现场还纳，以防污染腹腔。但如有大量肠管脱出，肠系膜受到牵拉易引起绞窄性肠梗阻时，应先送回腹腔暂时包扎腹部。明确诊断后尽快进行手术治疗。对于确诊为肝或脾破裂的病人，原则上应紧急手术处理。
2.进一步救护
（1）术前处理
①积极处理威胁生命的合并伤，维持呼吸循环功能，保持气道通畅、充分给氧。
②积极抗休克，快速输血、输液、保持收缩压＞90 mmHg（12 kPa）脉率在120次/min以下。若腹腔内有进行性大出血时，应一边抗休克、一边积极做好术前准备，迅速剖腹探查止血。(https://www.daowen.com)
③体位，不随便搬动伤者，以免加重伤情，应采用半卧位或斜坡卧位。合并休克者需采用抗克卧位。
④严密观察，每15～30 min检查一次腹部体征，注意腹膜刺激征程度和范围的改变；每30～60 min测定一次红细胞数，血红蛋白、红细胞压积、白细胞数，有利于判断伤情。必要时重复进行诊断性腹穿或灌洗术。
⑤放置胃管，持续胃肠减压。禁食、水，以免加重腹腔感染，为手术做好准备。
⑥留置尿管，记录尿量。
⑦诊断未明确者禁用止痛剂、泻药和灌肠，以免掩盖或加重伤情。
⑧及早应用广谱抗生素及抗厌氧菌的甲硝唑以控制感染。
（2）剖腹探查：剖腹探查既是为了进一点诊断，也是为了治疗。
①适应证：腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；疑有腹腔内出血者；疑有腹腔内脏穿孔者；腹腔穿刺及腹腔灌洗结果阳性者。
②手术探查的原则是“先查出血，后探穿孔”。探查后，先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤；对穿破性损伤，应先处理污染重（如下消化道）的损伤，后处理污染轻的损伤；在原发病灶处理后，对腹腔污染严重者，应用大量生理盐水反复冲洗，吸净液体后放置腹腔引流管。
（3）术后护理
①术后体位：无休克者，宜采用半卧位。半卧位有利于改善呼吸、循环；减轻腹痛、腹胀；有利于腹腔渗液流入盆腔，便于局限、吸收、引流、控制感染。
②生命体征的观察：术后即刻测量脉搏、呼吸、血压一次。以后定时连续观察，直到麻醉作用基本消失或病情稳定。体温是反映术后有无感染的一个较敏感的指标。创伤反应一般在术后3天仅有轻度发热；若术后体温逐渐升高或持续高热不退或体温下降数日后又升高，说明感染未控制或有继发性感染。
③观察出血情况：观察伤口及各种引流管有无出血现象。伤口敷料被浸湿应及时更换，若持续多量出血，应考虑手术所致的出血并发症，应及时处理。
④观察肠蠕动恢复情况：术后肠蠕动恢复需要24～72 h。病人有腹胀的感觉，可听肠鸣音了解肠蠕动情况。术后生命体征稳定后，应指导患者早期下床活动，促进肠蠕动恢复。⑤注意保持静脉输液通畅，根据需要调节速度，维持营养及水，电解质平衡。并观察记录出入量。肛门排气后，方可进食流食。
⑥引流的监护：术后患者有各种引流管道连接引流装置；要妥善固定，防止滑脱、扭曲折叠，保持引流通畅；观察各种引流物的量、性质、颜色，及时记录；保持引流伤口清洁，更换引流袋或冲洗时，注意无菌操作；术后持续胃肠减压，3～4 d，肛门排气后方可拔除胃管；其它单纯引流腹腔渗液的引流管，一般24～48 h拔除；各种造瘘的引流管，视情况择时拔除。
⑦镇静止痛：适当应用止痛药，采用镇痛泵止痛效果亦好。
⑧预防感染：协助其翻身拍背，鼓励和帮助患者咳嗽、排痰、预防肺部感染，加强口腔护理，保持床铺清洁平整、舒适、预防褥疮发生。
（时宏伟 刘冬焕）