二、病情评估

二、病情评估

1.病史　冠心病病史；频发严重而持久的胸痛，即心肌缺血的病史。

2.临床表现

（1）梗死先兆（前驱症状）：半数以上病人发病前1周左右出现胸闷、乏力、气短、头昏、心绞痛（胸痛）等症状，以心绞痛加重最为突出，即发作频繁、性质加剧、持久、硝酸甘油疗效差，伴恶心、呕吐、大汗、心律失常等。

（2）症状：①胸痛是最早出现、最为突出的症状。剧烈、窒息感、压榨样，持续≥30 min，休息、含硝酸甘油不能缓解，可放射痛（放射至左臂内侧、左肩背部、颈部、颏部，或表现为牙痛，上腹痛）。②伴随症状：脸色苍白，烦躁不安、出冷汗，软弱无力、呼吸困难、恶心、呕吐等。③部分患者发病时可无明显的胸痛，称无痛性心肌梗死，多见于老年人，痛觉中枢敏感性低，或有糖尿病性心脏病，心肌化学感受器被破坏之故，表现为胸闷、上腹部不适、消化不良、休克等。

（3）体征：早期血压可增高，一般均有不同程度的血压降低，并可出现心律失常、休克和心力衰竭等并发症相关的体征。部分患者可在发病后24～48 h出现体温升高，一般多在38℃左右，持续3～5d消退，是坏死组织吸收热。

3.辅助检查

（1）ECG动态衍变：有决定性意义，典型改变（透壁性心梗）见表10-1。病理性Q波，宽度≥0.04 s，振幅＞1/4R。非透壁性心梗，不出现异常Q波。

表10-1　AMI典型的ECG改变

按照临床病理演变过程，心肌梗死后的不同时间临床上可分为超急期、急性期、恢复期。心电图上有相应不同的表现。阻塞的血管不同，引起供血障碍的部位亦不同，梗死区往往局限于相应的被阻塞血管的供应区。因此，按照心肌梗死图形出现于心电图的不同导联，可作出定位评估：

前间壁心梗：V1～V3导联波形异常，常为左冠状A前降支病变所致。

前壁心梗：V1～V4导联出现异常波形，病变血管同上。

高侧壁心梗：I、aVL、V6导联异常，为左冠状A左回旋支近端分支病变。

前侧壁心梗：I、aVL、V4-6导联波形异常，为左冠状A左回旋支病变。

广泛前壁心梗：V1-6、I、aVL导联异常QS波，为左冠状A主干病变。(https://www.daowen.com)

下壁心梗：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联波形异常，由右冠状A病变引起。

正后壁心梗：V1-2导联R波增高，V7～9导联异常Q波，为右冠状A后降支病变。

心内膜下心梗：梗死局限于心内膜下1/2或1/3厚度的心肌层中，为非穿壁性心肌梗死。心电图一般不出现异常Q波，仅有ST段显著下降和（或）T波倒置。

右心梗死：有下壁或正后壁心肌梗死心电图改变的同时，又有V4-6R导联的ST段抬高＞1 mv以上，应结合临床考虑为右冠状A的病变。

图10-1　急性前壁心肌梗死

图10-2　急性下壁心肌梗死

（2）实验室检查：①血清酶升高（有些特异性高，有些增高不明显）见表10-2。②白细胞计数增高及血沉加速。

（3）特殊检查：大量影像技术进入临床，使心肌缺血和梗死范围趋向量化，为临床诊断提供了更可靠的依据。如冠状动脉造影技术，心肌同位素显像技术，超声心动图（包括二维和多普勒技术）等。

4.综合判断　症状、心电图、心肌酶谱不明显时想到AMI的可能，尤其是老年人，突发胸闷、气短、休克、严重心律失常、心衰、上腹胀痛、呕吐等，也应考虑AMI的可能。

表10-2　AMI的血清酶学改变

*特异性高、敏感性佳