三、急救护理
（一）紧急救护
原则：就地休息与紧急处理，及时送医院急诊
1.解开衣领，吸氧，平卧。
2.急查ECG、心肌酶谱（CK-MB 1/8～12 h；肌钙蛋白1/12～24h）。
3.镇静、止痛 哌替啶（安定）50～100 mg im；吗啡5～10 mg H。
4.建立静脉通道，对症处理 控制室性心律失常；室颤、心博骤停时，立即进行心肺脑复苏。
5.V溶血栓 从评估到溶栓的理想时间是30 min以内，从发病到溶栓2～6 h内最佳，12 h内有效。溶血栓治疗是AMI救治成功的最大进展。
（二）进一步救护
1.急诊科 接诊、对症，急诊入院，防止抢救延误。
2.入院后 再灌注治疗（静脉溶血栓、PTCA或外科冠脉搭桥术）；药疗：极化液、利多卡因、阿司匹林等；冠心病监护病房（coronary care unit，CCU）。
（三）监护（CCU）
1.心电监护 心率、心律、ECG动态衍变。
2.氧疗监护 氧气吸入3～4 L/min，保持通畅。
3.血管再通疗法的监护AMI预后与梗死面积相关：梗死面积＜20%，左心功能不受影响；梗死面积＞23%，可出现左心衰，梗死面积＞40%，可发生心源性休克。因此直接恢复冠状动脉血流是目前防止心肌坏死、缩小梗死面积的最有效方法，即在心肌缺血时给予再灌注，可扼制坏死进展过程，挽救部分心肌。
内科常用二种方法：首选静脉内溶栓，再行PTCA（经皮冠状动脉球囊扩张术percutaneous transluminal coronary angioplasty）。
（1）溶栓：溶栓治疗是将溶栓药物注入静脉或冠状动脉内，激活纤溶酶原→纤溶酶溶解纤维蛋白→血栓溶解。静脉溶栓简便、易行、省时而常用，但再通率低，43%～67%患者冠脉再通，药用量大，有出血副作用；冠脉溶栓复杂、需设备和技术、易延误宝贵时机，但再通率高，＞75%，药用量少，出血副作用小。
●适应证
①典型缺血性症状持续≥30 min，用硝酸甘油无效；②ECG至少2个导联出现ST段抬高；③发病＜12h，时间越短越好。
●禁忌证
①出血性疾病（脑、蛛网膜下腔、视网膜、活动性；②妊娠；③严重高血压，ECG上仅T波倒置，或ST段下降者；④＞70岁老人慎用
●药物 见表10-3。用法为先Ⅳ，后VD。
●注意事项
①溶栓前查血（出凝血时间、血小板计数、血常规）、配血；②溶栓中、后心电图、血压监测，密切观察胸痛变化、出血倾向及再灌注心律失常，定时做ECG（1 h、2h、6h、12 h、24 h、48 h、72 h）、查心肌酶谱；③使用链激酶＜1年、对其过敏者禁用该药。
表10-3 常用溶栓剂
(https://www.daowen.com)
t-PA：组织型纤维蛋白酶原激活剂
（2）PTCA：在溶栓后60～90 min仍持续存在症状和S-T段抬高，行紧急冠脉造影和可能进行PTCA。
●适应证
①溶栓禁忌证；②有持续症状、S-T段抬高的病人；③溶栓后出现心源性休克者。
●辅助方法
①肝素VD；②抗血小板药（阿司匹林）小剂量口服。
●术后监护
①持续监测心电、血压24～48 h，有并发症时延长；②注意局部出血情况、全身出血倾向，查出凝血时间2次/d；③肝素持续静滴3～5 d，导管鞘稀释肝素液冲洗1次/30 min；拔除导管鞘，局部压迫止血15～20 min，压力、弹性绷带包扎，并用沙袋压迫4 h，观察末梢循环情况（足背A搏动）；④保持创口肢体伸直位12 h。
4.并发症监护
（1）心律失常：75%～95%的发生率，1～2周内发生，24 h内多。为室性心律失常，危害性大，尤其是室早的危险信号、室速、室颤，需立即V给利多卡因或电除颤。监护的手段为严密的心电图监测。
（2）休克：20%的发生率，多发生于1周内。主要监测血压、尿量/小时、出入量，观察神志（烦躁不安、表情淡漠、反应迟钝），尤其是梗死面积＞40%的患者。
（3）心衰：主要是急性左心衰，严重时可右心衰。发生于最初几天。监护的手段为血液动力学监测，主要是CVP、PCWP。
（4）心脏破裂：见于透壁性AMI 1周内，尤其是广泛前壁AMI。5%～10%的发生率。发生于左心室游离壁90%，室间隔穿孔1%～2%，乳头肌断裂少见。高血压、便秘是危险的诱发因素。一旦发生，不可挽救而猝死。
（5）心室壁瘤：可发生在失去再灌注治疗机会的患者，发于数周后，易破裂。ECG示ST段抬高，B超有反常搏动。
5.用药监护
（1）镇静止痛药：观察神志。
（2）血管扩张药：硝酸甘油、硝普钠、低分子右旋糖酐等，监测血压。
（3）血管紧张素转化酶抑制剂：早用药早获益，降低心肌耗氧量、心衰发生率和死亡率。
（4）抗血小板药：小剂量阿司匹林口服抗凝安全。监测出凝血时间。
（5）抗心律失常药：利多卡因、β受体阻滞剂等，监测ECG。
6.心理监护 观察抑郁、焦虑、恐惧等不良心理反应，多沟通、善引导，稳定情绪，避免诱因。
7.排便监护 保持大便通畅。指导患者避免过度用力或屏气排便，否则诱发心律失常、心脏破裂而猝死；宜易消化，适量纤维素、富维生素饮食，禁饱餐；病情允许早康复活动；必要时给缓泻剂。
图10-3 AMI患者活动等级
8.康复活动监护 严格掌握活动等级（图10-3）。观察活动前后的症状，必要时动态ECG监测。活动期间，有不适症状（乏力、胸痛）或并发症时，停止活动，待病情稳定，按A-B-C-D-E开始新1轮活动。