二、病情评估
（一）临床表现
1.症状
（1）腹痛：这是外科急腹症中发生最早和（或）最主要的症状。疼痛程度可随疾病、炎症反应等差异而轻重不同，但一般都较剧烈，不能忍受，大多呈持续性。患者在深呼吸、咳嗽、转动身体时腹痛加剧，以致不愿变动体位。腹痛多自原发病变部位开始，炎症扩散后可蔓延及全腹，但仍以原发病变部位的疼痛最为显著。
①腹痛的部位：固定性腹痛的部位或病程中疼痛最显著的部位，多为病变所在。但同一部位的腹痛可由好几种疾病引起，同一疾病引起腹痛的部位亦非固定不变。如右下腹痛并非都是阑尾炎，阑尾病变因其位置的变异也并非疼痛都固定于麦氏点。在疾病发展的不同阶段，腹痛部位也可变化。如阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔所致的腹痛，都可由上腹转至右下腹；空腔脏器穿孔，腹痛可由局部向全腹扩散。
②腹痛的性质：持续性钝痛或胀痛，多为炎症性或出血性病变；阵发性绞痛，多为空腔脏器梗阻或痉挛；持续性腹痛伴阵发性加重，多表示腹内有炎症与梗阻并存。急腹症发病因素中炎症与梗阻常可互相转化，因此在同一疾病的不同病程中，腹痛性质亦可互相转化。常见各类急腹症的腹痛特点详见表（11-1）。
表11-1 各类急性腹痛的特点
③腹痛的程度：腹痛程度一般反应病变的严重程度。但影响腹痛的因素很多，如年龄、性别、对疼痛耐受性的个体差异、刺激物作用的强弱、病变的性质等。单纯的炎症，大多腹痛较轻；梗阻性病变，腹痛剧烈；腹膜炎时消化液刺激腹膜，腹痛常剧烈，甚至可发生休克。某些功能性疾病，虽可有剧烈腹痛，却无明显器质性病变。空腔脏器穿孔晚期形成细菌性腹膜炎后，腹痛可较穿孔初期减轻，但病情却有所加重。因此对腹痛程度的观察更强调动态观察。
④腹痛的放射部位：疼痛的放射部位是某些疾病的特征，如胆囊炎及胆石症的疼痛可放射到肩部，胰腺炎可放射到腰背部，输尿管结石可放射到会阴部。但某些腹腔外疾病，如大叶性肺炎、胸膜炎、心肌梗死的疼痛亦可放射到腹部，即发生与急腹症相似的腹痛，须加以鉴别。
⑤腹痛发生的方式及与饮食的关系：突然发生的腹痛常见于急性穿孔或梗阻性病变，如溃疡病急性穿孔、肠梗阻、胆结石、胆道蛔虫病等。逐渐发生、加剧的腹痛多见于炎症性病变，如阑尾炎、胆囊炎等。胆囊炎常发生于进油腻食物后；暴饮暴食可诱发溃疡病急性穿孔和急性胰腺炎；饱食后剧烈活动时出现严重腹痛，有肠扭转的可能。
（2）胃肠道反应：外科急腹症大都可伴有程度不同的胃肠道反应。
①恶心、呕吐：为急腹症很早出现的常见症状。早期因腹膜受到刺激，引起反射性恶心呕吐，呕吐物多为胃内容物；晚期呕吐多属中枢性，由毒素被吸收后作用于中枢神经系统所致，呕吐物常为含有黄绿色胆汁的、甚至为棕褐色粪样的肠内容物。后者常见于急腹症伴有严重感染、肠坏死、肠麻痹等。
②腹泻或便秘：肠蠕动受到腹腔内炎症的刺激，或增强或抑制，常导致腹泻或便秘。排气排便中止伴有明显腹胀，乃肠梗阻的典型表现；幼儿泻果酱样稀便，为肠套叠之特征；肠梗阻病人大便有血，应考虑绞窄可能。但尚须与急性肠炎或菌痢相鉴别。
（3）发热：急腹症发病早期，体温可正常或稍高，以后逐渐升高。但若因原病变部位炎症而继发腹膜炎，体温原已升高者，以后更见明显增高，可达40℃以上。年老体衰患者的体温则不一定随病情加重而升高。体温升高时常伴脉率增快；若脉率增快而体温反而下降，多为病情恶化征象，须及早采取有效救治措施。
（4）感染中毒征象：当急腹症伴有严重腹膜炎时，早期常有高热、大汗、口干、脉速、呼吸浅快等全身中毒表现，后期则表现为全身衰竭、面色灰白、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢厥冷、呼吸急促、脉搏细速、体温剧升或骤降、血压下降、神志改变等，提示已发生重度失水、代谢性酸中毒及休克。(https://www.daowen.com)
2.体征
（1）视诊：注意腹壁有无手术瘢痕、腹式呼吸运动是否受限等。全腹膨隆多为肠梗阻、腹膜炎、肠麻痹的表现；局部隆起可能为部分肠扭转、肠肿瘤等；出现肠型及蠕动波，提示有肠梗阻。
（2）触诊：注意患者有无压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征，腹痛的部位、范围、程度等，以及有无腹内肿块及其部位、大小、形状、性质、移动度、有无压痛等。
（3）叩诊：肝浊音界缩小或消失，见于胃肠穿孔，肠梗阻时，叩诊呈鼓音；固定性浊音区伴有压痛或叩痛，可考虑局限性脓肿或肠扭转等；腹腔积液达1000 ml以上，可叩及移动性浊音。
（4）听诊：注意肠鸣音的频率、音调及音响，判断其属正常、亢进、减弱或消失。机械性肠梗阻时，除肠鸣音亢进外，还可有气过水声或金属音；肠鸣音由亢进转为减弱以至消失，提示肠管已有绞窄或坏死；肠鸣音减弱或消失，常见于腹膜炎、腹内感染、麻痹性肠梗阻、低血钾、后腹膜血肿等；肠梗阻有时可闻及振水音。
（5）肛门指诊和妇科检查：肛门指诊是急腹症的一个不可缺少的诊断步骤，应注意有无触痛、肿块、指套有无血迹。对女性患者，必要时作妇科检查，以排除妇科疾病。
（二）专科辅助检查
1.实验室检查 包括血常规，红细胞压积，尿常规，尿三胆，尿糖，大便常规，隐血试验，肝、肾功能，血清电解质等。动态观察红细胞计数、血红蛋白对判断内出血有帮助；尿检查发现大量红细胞对尿路结石的诊断有价值；疑有急性胰腺炎时，应测定血、尿或腹腔液淀粉酶；重症患者常有肝、肾功能损害及水、电解质失衡等。
2.诊断性腹腔穿刺及灌洗 诊断性腹腔穿刺是一种简单、有效（阳性率高达90%以上）的辅助诊断方法，根据所抽液体的性质、颜色等，常可判断疾病。如抽出不凝固血液，提示腹腔内出血；抽出混浊液体，提示腹腔内炎症；抽出胆汁样液体，提示有胆汁性腹膜炎；抽出血性腹水，提示有出血性坏死性胰腺炎、肠绞窄、肿瘤等可能性。
3.影象学诊断
（1）X线检查：腹腔内有游离气体，可确认胃肠穿孔；根据肠管内积气及液平，可判断肠梗阻的部位、程度、性质；摄腹部平片可察看有无结石阴影；钡剂灌肠或空气灌肠可诊断乙状结肠扭转及小儿肠套叠；泌尿系统造影可了解肾或膀胱有无损伤；胸透可了解患者的心脏、肺及膈肌运动情况等。
（2）B型超声检查：对肝、脾、胆、胰疾患，腹腔肿块等的诊断有很大帮助。在急腹症的诊断中，多用于胰腺炎。
（3）内窥镜检查：电子胃镜、电子结肠镜对胃、十二指肠及结肠的病变有诊断价值，多用于胃、十二指肠及结肠、直肠出血。
（4）其他：近十几年来，随着一些新技术、新仪器的普遍应用，急腹症的诊断有了很大进展。如逆行胰胆管造影（ERCP）、经皮肝穿刺胆道造影（PTC）及引流术（PTCD）可分别用于胰、肝、胆疾病的诊断；选择性血管造影可用于消化道出血的定位诊断；腹腔镜、放射性核素扫描、CT、磁共振等越来越多地应用于某些急腹症的诊断。
4.诊断性剖腹探查 急腹症的临床表现错综复杂，起病急，进展快，变化大，往往需要及时手术治疗。但手术前要做到对每一病例均能确诊，有时比较困难。对难以确诊而其病情又急需手术者，必要时可行剖腹探查。剖腹探查术既为明确诊断的步骤，又是治疗的重要措施，但应用需严格掌握适应症，切不可将其作为确诊急腹症的首要手段。