例题1（Ⅰ～Ⅳ题共用题干）
女，59岁。反复上腹部疼痛1个月，复发伴晕厥5 h。因关节炎长期间断服用止痛药。
Ⅰ.为明确诊断，应紧急检查的项目包括［提示：查体：T 36.5℃，P 102次／min，R 22次／min，BP 78／50 mm Hg。神志清楚，腹稍膨隆，腹软，上腹部轻压痛，肝、脾肋下未触及，Murphy征（-），肠鸣音8次／min］（ACDE）
A.血常规 B.胃肠造影 C.胃镜
D.凝血功能 E.腹部X线平片 F.腹部B型超声
G.肝功能 H.肠镜
缺血性肠病的辅助检查
（1）实验室检查：多数患者外周血白细胞增多，血沉增快，可出现血清转氨酶、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶增高，腹水淀粉酶增高及代谢性酸中毒。粪便检查可见红细胞和脓细胞，隐血试验阳性，但培养无致病菌生长。
（2）内镜检查：急性肠系膜缺血表现为黏膜充血、水肿、瘀斑，黏膜下出血，黏膜呈暗红色，血管网消失，可有部分黏膜坏死，继之黏膜脱落、溃疡形成，病变部与正常肠段之间界限清晰，一旦缺血改善，其症状消失快，病变恢复快，即“两快”。病理组织学黏膜下层有大量纤维素血栓和含铁血素细胞为此病特征。结肠缺血的内镜改变大致相同，但出血结节是其特征性表现，由黏膜下出血或水肿形成，与钡灌肠检查时的特征相对应，其表面光滑、柔软、质脆易出血，多为一过性，可在数天内消失。
（3）血管造影：阳性征象：①非血管阻塞性肠系膜缺血：主动脉没有阻塞，其中小分支可存在节段性狭窄；② 栓子：肠系膜上动脉内的圆形充盈缺损，伴远端血管完全或次全闭塞；③血栓形成：常在肠系膜上动脉起始处，可见血管突然中断，可伴有反应性血管收缩，管径普遍变细；④肠系膜静脉血栓形成：表现为门静脉-肠系膜静脉系统发生闭塞，伴有血管腔内充盈缺损或静脉侧支形成。
（4）X线检查：腹部平片多数病例早期可见局限性痉挛，随后见肠腔积气，节段性扩张，病变肠段结肠袋消失，但无特异性；部分患者可见类似小肠Kerckring皱襞样的横嵴，后者为本病的特征性X线征象之一。钡灌肠检查早期可见特征性的多发息肉样充盈缺损，称之为“指压迹征”，肠管痉挛、脾曲锐角征早期亦多见，随后出现结肠袋消失，溃疡所致不规则龛影，有时呈锯齿样充盈缺损，如肠壁内出现钡剂显影则有特异性，说明坏死深达肌层。后期表现为铅管样狭窄、由假憩室形成的龛影和假息肉形成的充盈缺损。
（5）其他检查：腹部CT有助于肠系膜静脉血栓的诊断，可见肠系膜上静脉增宽，其中可见低密度信号，强化阶段可见周边强化，呈“牛眼征”。B超检查早期可见肠壁增厚、五层肠壁结构，后期出现肠腔狭窄。彩色多普勒超声可见缺血肠段的血流明显少于正常，有助于确定缺血的范围。
Ⅱ.出现这些症状的原因最可能是（提示：胃镜检查见急性糜烂出血性胃炎。腹部X线平片未见异常。经抑制胃酸分泌、保护胃黏膜、输血等处理，血压渐趋稳定。但入院第3天突然发生全腹剧烈疼痛，以左下腹为甚，便血次数增加，由黑粪发展为暗红色黏液血便）（E）
A.治疗措施不当，病情加重 B.肠道积血排出
C.继发弥散性血管内凝血 D.继发细菌性痢疾
E.继发缺血性结肠炎 F.继发溃疡性结肠炎
结肠缺血 2／3以上患者有腹痛，因病变多累及左半结肠，腹痛多位于左下腹，为突发性绞痛，轻重不一，进食后加重。腹痛多伴有便意，部分患者可在24 h内排出与粪便相混合的红色或暗红色血液。其他症状有厌食、恶心、呕吐、低热等。体格检查发现左下腹轻中度压痛、腹胀、低热、心率加快，大便隐血呈阳性。发生肠梗死时可有压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎的体征。肠鸣音开始亢进，随后逐渐减弱甚至消失。(https://www.daowen.com)
Ⅲ.此时可采取的治疗措施有（胃镜检查提示：胃黏膜病变减轻，无活动性出血。结肠镜检查显示：乙状结肠纵行溃疡，广泛糜烂、充血、水肿，有活动性出血，病变与正常肠段之间界限清楚，考虑“缺血性结肠炎”）（ACDEF）
A.抗生素 B.胃肠减压 C.输血
D.血管扩张剂 E.补充循环血量 F.抗凝治疗
G.外科手术
1.内科治疗
（1）原发病的治疗：纠正心力衰竭和心律失常，补充血容量，同时尽可能避免使用血管收缩剂、洋地黄类药物，肠缺血症状加重，诱发或加速肠管坏死；慎用肾上腺糖皮质激素，以免坏死的毒素扩散和促发肠穿孔。
（2）抗凝及溶栓治疗：肠系膜血管血栓形成患者，可用肝素和链激酶、尿激酶溶栓治疗。24 h后再进行血管造影检查，如果肠管血供已建立，则可以去除导管，继续使用抗凝剂和溶纤药治疗7～10 d，再改为阿司匹林、潘生丁等适量口服，持续3个月。使用过程中要注意出血倾向，监测出、凝血功能以便随时调整剂量。
（3）扩血管药及其他：目的在于解除血管痉挛。可以将罂粟碱用生理盐水稀释至1.0 g／L，按30～60 mg／h速度用输液泵经肠系膜动脉插管输入。如无并发症，动脉给药可持续5 d。非血管阻塞性肠缺血在输注24 h后改生理盐水30 min，再重做血管造影以决定是否继续用药。选用足量、广谱而有效的抗生素，纠正电解质和酸碱平衡失调，加强支持治疗以促进肠黏膜细胞功能的恢复。
2.介入治疗 对于非血管阻塞性肠缺血的早期患者，经过原发病的积极治疗和经动脉内灌注扩血管药物后，是可以治愈的。一旦确诊为非血管阻塞性肠缺血，无论有无腹膜炎体征，都可以经造影导管向动脉内灌注血管扩张剂。在用药过程中，反复进行血管造影来动态观察血管痉挛情况，如果注药后血管痉挛缓解，临床腹痛逐渐减轻或消失，可以逐渐停止灌药。一般持续用药不超过5 d。如果灌药后病情无明显缓解，还出现腹膜炎的体征，则应急诊行剖腹探查术。对于血栓形成或栓塞者，可通过导管灌注链激酶、尿激酶等溶栓剂，可使早期患者避免手术治疗。溶栓治疗有引起消化道出血的并发症，治疗中应引起重视。
Ⅳ.目前应采取的措施是（提示：在治疗过程中出现左下腹明显压痛、反跳痛和肌紧张。T 38.3℃，复查血常规，WBC 12.6×109／L）（D）
A.加强抗感染 B.继续当前治疗，密切观察
C.胃肠减压 D.手术探查
E.禁食，全胃肠外营养 F.罂粟碱扩张血管
外科治疗 非血管阻塞性肠缺血，一旦出现腹膜炎的体征，必须及时地进行手术探查。手术主要是判断肠管组织活力，可经过观察肠管色泽、动脉搏动和肠蠕动的情况来判断。对已坏死的肠管，如果仅局限在某一段肠管，可以做肠管切除。对于可疑的坏死肠管，可暂时予以保留，经12～24 h的药物灌注后，再判断以便决定是否做肠管切除。如果肠管已广泛坏死，手术切除常没有可能性。老年人肠系膜血管阻塞的诊断一旦确立，则要考虑剖腹探查术。术中可以根据肠襻的色泽和肠系膜动脉的搏动来判断栓子栓塞和血栓形成，然后再采取不同的手术方式。手术方式有：①动脉栓子摘除术；②肠系膜动脉血管重建术。