任务二 异常体温的评估与护理
一、体温过高
【定义】 体温过高，又称发热（fever，pyrexia），是指由于外伤或疾病影响导致机体体温高于正常的水平。通常以体温上升值超过正常水平0.5℃，或者一昼夜体温波动＞1.0℃时，界定为体温过高。
【原因】 发热又称为调节性体温升高，是机体在致热源的作用下，使体温调节中枢的调定点上移引起的产热增多、散热减少，导致体温升高超过正常水平的状态。发热的原因可分为由病原体引发的感染性发热和病原体以外物质造成的非感染性发热两大类。临床以细菌或病毒引发的感染性发热为多见，非感染性发热可由颅脑损伤、心肌梗死、肺栓塞、肿瘤等原因引起。
【临床表现】 典型的发热过程分为体温上升期、高热持续期和退热期3个阶段。
1.体温上升期 其特点为体温中枢调定点上移，产热大于散热。表现为畏寒、皮肤苍白、干燥无汗，由于皮肤血管收缩，皮肤温度下降，部分患者可伴有寒战。体温上升的方式可有骤升和渐升。骤升指体温在数小时内升至高峰，如肺炎球菌性肺炎，渐升指体温逐渐上升，数日内达到高峰，如伤寒。
2.高热持续期 其特点为产热较正常时增加，散热也相应增加，体温维持在较高水平。表现为颜面潮红、皮肤灼热、呼吸加深加快、心率增快，伴有头痛、头晕，甚至惊厥、谵妄、昏迷等，患者食欲不振、口干、少尿。
3.退热期 其特点为机体产热趋于正常，散热进一步增加，体温下降至正常水平。表现为大量出汗和皮肤温度降低，偶有脱水现象和电解质紊乱现象。年老体弱、婴幼儿或有心血管疾病者易出现血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等循环衰竭的症状。体温下降有骤退和渐退两种。骤退指体温在数小时内降至正常，如大叶性肺炎、疟疾等，渐退指体温在数日内降至正常，如伤寒、风湿热等。(https://www.daowen.com)
【发热的等级】 以正常口腔温度为标准，根据体温升高的程度，将发热分为4个等级。①低热：37.5～37.9℃；②中度热：38.0～38.9℃；③高热：39.0～40.9℃；④超高热：≥41.0℃。
【热型】 热型是发热时将多次测得的体温数值绘制在体温单上而形成相互连接的曲线形态。临床上某些发热性疾病具有独特的热型，通过分析曲线形态的变化，对判断病情、评价疗效和预后均有重要参考的价值。
1.稽留热（constant fever） 体温高达39～40℃，持续数日或数周，24小时内波动范围＜1℃，多见于大叶性肺炎、流行性脑脊膜炎、伤寒等。
2.弛张热（remittent fever） 体温持续高于正常，24小时内波动范围＞1℃以上，最低时的体温仍高于正常。多见于败血症、重症肺结核、化脓性炎症等。
3.间歇热（intermittent fever） 体温突然上升至39.0℃以上，持续一段时间后，下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即高热期与无热期反复交替、有规律地出现。常见于疟疾。
4.不规则热（irregular fever） 发热无一定规律，持续时间不定。多见于流行性感冒、癌性发热等。
【发热的护理】
1.评估 密切观察病情的动态变化，每日测体温4次，高热患者每4小时测量1次，待体温恢复正常3天后，改为每日测1～2次。同时注意观察脉搏、呼吸、血压、意识的变化，以及发热的程度、热型、伴随症状及治疗效果等，及时做出护理诊断与护理计划。
2.降温措施 遵照医嘱给予物理或化学降温措施，如冷疗法或给药。体温＞39.0℃，可用冰袋冷敷头部，体温＞39.5℃时，可用乙醇擦浴、温水擦浴或大动脉冷敷。采用降温措施30分钟后复测体温，评价效果，并做好记录与交班。
3.饮食护理 发热患者因摄入不足、消耗增加，常出现营养失衡和体液不足等现象，应根据病情、出入液量和体重变化等，合理调整饮食结构和饮水量。鼓励患者少量多餐，进食高能量、高维生素、易消化的清淡流质或半流质饮食。若无禁忌证者，每天应补充水分2 500～3 000 ml。对于不能经口进食者，应遵照医嘱经静脉或鼻饲管补充水、电解质和营养物质。
4.生活护理
（1）环境适宜：调节室温、合理通风，体温上升期患者如有寒战应注意保暖。保持环境安静舒适，利于患者卧床休息。
（2）口腔护理：发热患者因食欲不振、抵抗力下降，口腔容易出现口唇干裂、溃疡等问题，应在清晨、餐后、临睡前协助患者清洁口腔，并注意观察口腔内情况，如出现疾患时，应遵照医嘱合理给药。
（3）皮肤护理：发热患者在退热期会大量出汗，护士应及时帮患者擦干汗液，病情许可下适当进行沐浴或擦浴，及时更换衣服和被单，保持床单位清洁、干燥。卧床患者应帮助定时更换体位，保持舒适卧位，预防压疮的发生。
5.安全护理 患者发热期间应注意卧床休息，减少能量消耗，若因高热出现躁动不安、谵妄时，应及时报告医生，采取适当约束保护，防止跌倒或坠床。
6.心理护理 观察了解发热各期患者的心理反应，对体温的变化、伴随的症状给予合理的解释，经常关心体贴患者，满足患者的需要，以缓解其紧张情绪，消除躯体不适。
7.健康教育 教会患者及家属正确测量体温的方法、简易的物理降温方法，并告知患者及家属休息、营养、饮水、清洁的重要性。
二、体温过低
【定义】 体温过低又称体温不升，是指因各种原因引起的机体中心温度（直肠温度）低于35℃的一种严重的临床综合征。常见于早产儿、全身衰竭的患者。体温过低对人体危害极大，病死率高达60%～80%。
【原因】 体温过低是由机体产热过少和散热过多引起的体温负平衡状态，多见于以下原因。
（1）体温调节中枢发育未成熟或受损，如早产儿、颅脑外伤、重症疾病等。
（2）产热减少，见于重度营养不良、极度衰竭患者。
（3）散热过多，如长期暴露在极低温环境中。
（4）药物中毒。
【低温等级】 ①轻度低温：32.0～35.0℃；②中度低温：30.0～32.0℃；③重度低温：＜30.0℃；④致死温度：23.0～25.0℃。
【体温过低的护理】
1.评估 每小时监测生命体征和病情变化，直至体温恢复正常稳定。如患者出现寒战应立即通知医生，并积极配合治疗抢救。
2.复温措施 当体温低于34.℃时，应根据病因选择性的实施复温。可提高室温、加盖毛毯或棉被，使用热水袋，减少皮肤暴露，使用加温毯、温水浴、短波透热等方法，病情严重者可配合医生实施呼吸道加温法、体腔灌流复温法等。
3.配合抢救 随时做好抢救准备工作。
4.其他 加强患者的生活护理与心理干预。
反馈与思考
护士评估发现患儿东东目前处于高热持续期，表现为颜面潮红、皮肤灼热，患病以来其胃口较差、口唇有些干燥。因此在等待就诊的过程中，护士指导患儿的妈妈在医院小超市购买了冰宝贴敷于额头，以及矿泉水给患儿饮用，并向其母进行了高热护理的健康指导。为了准确评估患儿的发热程度，护士将选择合适的体温计与测量方法。