任务三 特殊饮食护理
对病情危重、消化道吸收功能障碍、不能经口或不愿正常进食的患者，为保证其营养素的摄取，改善患者的营养状态，促进康复，临床上常根据患者不同情况采取不同的特殊饮食护理，包括胃肠内营养和胃肠外营养。根据营养素的组成，又可分为要素饮食、非要素饮食等。
管饲饮食是指通过导管供给不能由口进食或拒绝进食的患者以营养丰富的流质饮食或营养液、水及药物的方法。根据导管插入的途径可分为：口胃管，导管由口插入胃内；鼻胃管，导管经鼻腔插入胃内；鼻肠管，导管由鼻腔插入小肠；胃造瘘管，导管经胃造瘘口插入胃内；空肠造瘘管，导管经空肠造瘘口插至空肠内。管饲饮食与肠道外营养相比，是一种更符合生理、更经济、更安全的营养支持方式。
一、鼻饲法
鼻饲法是指将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌入流质食物、水分和药物的方法。
【护理目的】 保证下列不能经口进食的患者，通过鼻胃管供给食物、水分和药物，以维持患者营养和治疗的需要。
（1）昏迷患者及不能经口进食者，如口腔疾患、上消化道梗阻的患者。
（2）早产儿及病情危重的患者。
（3）拒绝进食的患者，如精神疾患患者。
（4）不能张口的患者，如破伤风患者。
【护理评估】
（1）患者病情、意识状态、活动能力。
（2）患者的鼻腔状况，如鼻腔有无炎症、鼻衄、息肉等。
（3）患者的治疗情况、心理状态及合作程度。
【护理计划】
1.操作者准备 通过评估提出实施过程中潜在的护理问题，做好相应的护理措施。操作者自身仪表规范准备，洗手、戴口罩。
2.患者准备 向患者或家属解释鼻饲饮食的目的、操作过程、配合要点和注意事项，以取得患者的理解与配合，保持情绪稳定、体位舒适。
3.用物推备
（1）无菌鼻饲包：内备治疗碗、镊子、止血钳、压舌板、纱布、胃管或硅胶管、50 ml注射器、治疗巾。
（2）治疗盘：内备液状石蜡、棉签、胶布、别针、夹子或橡皮圈、手电筒、听诊器、盛有清水的小杯、弯盘，需要时备无菌手套。
（3）灌食用物；鼻饲流食（38～40℃）、水温计、温开水适量、50 ml注射器。
（4）拔管用物：松节油、乙醇、棉签、纱布、弯盘。
【实施】 见表9-4。
表9-4 鼻饲法的操作步骤及要点说明
（续表）
（续表）
【注意事项】
（1）插管时动作应轻柔，注意插管的方向及患者的体位，以免损伤鼻腔和食管黏膜，尤其是通过食管3个狭窄部位时（环状软骨水平处、平气管分叉处、食管通过膈肌处）。(https://www.daowen.com)
（2）胃管插入10～15 cm（咽喉部）时，若是清醒患者，嘱其配合做吞咽动作；若是昏迷患者，则将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄，以利于插管。
（3）插管过程中如患者出现呛咳、呼吸困难、发绀等现象，表明胃管误入气管，应立即拨管，休息片刻后再插管。
（4）每次灌食前应确定胃管在胃内且通畅，并用少量温开水冲管后再进行喂食，鼻饲完毕后再次注入少量温开水，防止鼻饲液凝集。
（5）注意鼻饲的量、速度、时间。鼻饲灌食时速度不宜过快，每次灌食量＜200 ml，间隔时间＞2小时。避免鼻饲液过冷或过热。若灌入新鲜果汁，应与奶液分开注入，防止产生凝块。鼻饲过程中，避免灌入空气，以免造成腹胀。
（6）长期鼻饲者应每天进行2次口腔护理，并定期更换胃管，普通胃管每周更换一次，硅胶胃管每月更换一次。
（7）如要通过喂养管输注药物，必须征得药剂师的许可（以免喂养管堵塞及药物与营养素的相互作用）。注入药物时，应先将药片碾碎，溶于水后方可注入。
（8）凡上消化道出血、食管静脉曲张或梗阻，鼻腔手术后的患者禁用鼻饲法。
二、要素饮食
要素饮食又称为要素膳、化学膳、元素膳，是一种化学组成明确的精制食物，含有人体所需的易于消化吸收的营养成分，包含游离氨基酸、单糖、主要脂肪酸、维生素、无机盐类和微型元素。它的主要特点是无需经过消化过程，可直接被肠道吸收，为人体提供能量和营养。
【护理目的】 用于临床营养治疗，提高危重患者的能量及氨基酸等营养的摄入，促进伤口愈合，改善患者营养状况，以达到辅助治疗目的。
【适应证】 适用于危重患者，如重度营养不良、大面积烧伤、低蛋白血症、外科大手术后、大面积烧伤、急性胰腺炎、消化吸收不良、晚期癌症、短肠综合征等患者。
【应用方法】 根据患者的病情需要，可通过口服、鼻饲、经胃或空肠造瘘口滴注的方法供给患者适宜浓度和剂量的要素饮食。因要素饮食口味欠佳，口服时患者不易耐受，故临床较少应用。管饲滴注要素饮食时一般有以下3种方式。
1.分次注入 将一定量已配制好的，或即用型的营养液在一定时间内用注射器缓慢推注。每天4～6次，每次250～400 ml。主要用于非危重患者，经鼻胃管或造瘘管行胃内喂食者，或不想连续使用喂养泵的患者。优点是操作方便，费用低廉。缺点是较易引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠症状。
2.间歇滴注法 将配制好的要素饮食或即用型的营养液置于专用容器内，经输注管缓慢滴入，每天4～6次，每次400～500 ml，每次滴注时间持续30～60分钟。这种方法可让患者有一定的活动度，并保证胃肠道有一定的周期性休息状态，大多数患者可耐受这种喂养方式。
3.连续滴注 装置与间歇滴注相同，在12～24小时内持续滴入或用喂养泵保持恒定滴注。这种方法多适用于危重患者、十二指肠或空肠喂养者。喂养的速率必须在初期有足够的适应递增过程，一般需要3～4天的适应期。在开始前，如患者已禁食2周以上，则适应期需延长。在适应期内营养不足部分应由肠外营养补充。
【注意事项】
1.严格无菌操作 严格按无菌操作程序配制营养液。所有配制用具均需进行消毒灭菌。配制好的溶液应放在4℃的冰箱中保存，并在24小时内用完，以防止放置时间过长被细菌污染而变质。
2.合适的浓度和剂量 根据患者的具体病情配制合适的营养液，输注营养制剂的浓度、容量与速率必须从低值逐渐调节至能被患者所耐受及可满足需要时为止。在调整过程中，应逐渐增加容量或浓度，两者不可同时增加。
3.温开水冲净管腔 要素饮食滴注前后都应用温开水冲净管腔，以防食物积滞在管腔中发生腐败变质，引起胃肠道疾患。
4.维持适宜的温度 要素饮食不能用高温蒸煮，但可适当加温，鼻饲、经造瘘口注入的温度为41～42℃。可至加温器于输液管远端，保持温度，防止发生腹泻、腹痛、腹部痉挛等。
5.观察患者反应 滴注过程中经常观察患者各种反应，如出现恶心、呕吐、腹泻、腹胀等症状，应及时寻找原因，按需要调整速度、温度，反应严重者可暂停滴入。
6.疗效观察 应用期间加强疗效观察，防止并发症的发生。观察有无出现代谢方面的并发症加高渗性脱水、高渗性非酮性昏迷、渗透性利尿，胃肠道反应如恶心、呕吐、腹痛、腹泻，过敏反应，出血倾向，并及时做好护理记录。
7.定期检查 定期检查血糖、尿糖、血尿素氮、电解质、肝功能等指标，观察尿量、大便次数及性状，并记录体重，做好营养评估。
8.其他 ①要素饮食停用时逐渐减量，骤停易引起低血糖反应；②无论采用何种方式的管饲方式，灌食时患者均应采取半卧位以免发生气管内吸入的危险，尤其是老年、体弱、痴呆和昏迷患者。
三、胃肠外饮食
胃肠外营养（parenteral nutrition，PN）是指通过周围静脉或中心静脉输入患者所需要的全部营养素及能量的营养支持方法。一般分为部分胃肠外营养（PPN）和全胃肠外营养（TPN）两种。
【护理目的】 为患者提供所需的能量及营养素，如氨基酸、脂肪、碳水化合物、电解质、微量元素等，以维持机体正常功能，达到正氮平衡，促进伤口愈合和机体康复。
【适应证】
（1）高代谢的患者，如严重创伤、严重烧伤、败血症、吸收不良综合征等。
（2）胃肠道不能进食＞5天的患者，如中、重度急性胰腺炎、肠瘘、消化道大出血、严重胃肠水肿。
（3）肺部疾病应用机械辅助呼吸的患者。
（4）消化道大手术前后的营养支持。
（5）既往存在营养不良，如肝脏疾病、心力衰竭或肾功能不全等导致营养不良急性病变的患者。
（6）晚期肿瘤患者接受化疗、放疗期间和接受骨髓移植的患者。
（7）先天性或后天性的消化道畸形，如锁肛、巨结肠症。
【应用方法】 胃肠外营养的输注方法，主要有全营养混合液输注和单瓶输注两种。
（1）全营养混合液输注：即将每天所需的营养物质在无菌条件下按次序混合输入由聚合材料制成的输液袋或玻璃容器后再输注的方法。
（2）单瓶输注：在无条件进行全营养混合液输注时，可单瓶输注。
【胃肠外营养并发症】
1.导管相关并发症
（1）气胸、血胸和大血管损伤：静脉穿刺可造成动脉、静脉、胸膜、肺脏等损伤。
（2）空气栓塞：除输液完毕未及时更换液体，或导管连接处脱落可引起空气栓塞外置管过程中亦可发生空气栓塞。
（3）导管栓塞与静脉栓塞：在输液缓慢、导管扭曲、高凝状态等情况下，导管尖端及周围可形成血栓。另外，因为营养液多为高渗液，长时间输注可刺激静脉壁而发生静脉炎及血栓形成。
（4）导管相关性感染：若置管时无菌操作不严格、导管的长期留置等可引起穿刺部位的感染。
2.代谢相关并发症 肠外营养支持，特别是初期阶段，往往会有血糖升高的糖代谢紊乱现象。长期肠外营养也可引起肠黏膜萎缩、胆汁淤积等并发症。
【注意事项】
1.解释工作 操作前向患者及家属做好解释工作，以取得配合。
2.严格执行无菌操作 置管时严格无菌操作，正确选择穿刺部位。置管后要固定导管，局部用无菌敷料和无菌贴膜封闭。导管进皮处需每天局部消毒，更换敷料一次，必要时做细菌培养。输液导管和输液袋每12～24小时更换一次。
3.防止导管堵塞 每次输注前先注入生理盐水冲洗导管，输注结束注入生理盐水脉冲式冲洗导管，防止返流血凝块堵管。导管内不能进行输血、抽血、检测中心静脉压等。指导患者避免做静脉压增高的动作，如用力憋气、负重等。活动时避免管道受压。
4.输液过程中加强巡视 注意输液是否通畅，开始时缓慢，逐渐增加滴速，保持输液速度均匀。输液浓度也应由较低浓度开始，逐渐增加。输液过程密切观察患者的治疗反应及滴注中出现的不良反应，正确记录出入量。
5.做好营养监测和评估 定期检查血糖、尿糖、电解质、肝和肾功能等项目，以便根据体内代谢变化及时调整营养液配方，防止发生并发症。定期做好营养状况的评估。