任务二 病情观察的内容
一、一般情况的观察
1.发育 通常以年龄、智力和体格成长状态（身高、胸围、体重及第二性征等）之间的关系来判断。发育正常时，年龄与体格成长状态之间的关系是平衡的。发育受遗传、内分泌、营养代谢、体育锻炼等内外因素的影响。如在发育成熟前垂体前叶功能亢进，体格可异常高大称为巨人症；若在发育成熟后，则为肢端肥大症；若垂体功能减退，则体格可异常矮小，称为侏儒症。
2.营养 营养状态是根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉等的发育情况综合判断的，也可通过测量一定时间内体重的变化来观察营养状况。良好的营养状态包括黏膜红润，皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝平坦，肩胛部和股部肌肉丰满。临床常见的营养异常状态包括营养不良（体重低于标准体重的10%）和肥胖（体重超过标准体重的20%以上）。成人标准体重估算可参考公式：身高（cm）-105=体重（kg）。
此外，国际上常用体质指数（body mass index，BMI）来衡量成人的胖瘦程度，是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字，正常值为19.8～24.2。
3.表情与面容 健康人表情自然、神态安怡，而患者由于病痛困扰常可出现特征性病态面容与表情。常见的特征性病态面容包括以下几种。
（1）急性面容：两颊潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等患者。
（2）慢性病容：面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、尿毒症等患者。
（3）贫血面容：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫乏力，见于各种贫血患者。
（4）甲亢面容：面容惊愕，眼裂增大，眼球凸出，目光闪烁，兴奋，烦躁，见于甲状腺功能亢进患者。
（5）病危面容：面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，目光无神，眼眶凹陷，鼻骨峭耸，见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等患者。
4.姿势和体位 姿势是指举止的状态，体位是指患者在卧位时所处的状态。患者的姿势和体位与疾病、治疗、护理有关。如极度衰竭或意识丧失的患者常呈被动卧位；支气管哮喘发作患者常采取强迫坐位；发绀型先天性心脏病患者往往在步行不远，或其他活动的进程中采取蹲距体位以缓解呼吸困难和心悸等症状。
5.步态 即走动时所表现的姿态。某些特殊的步态常是一些疾病的特征性的表现。如佝偻病、进行性肌营养不良或双侧先天性髋关节脱位等患者可出现蹒跚步态（鸭步）；小脑疾患、乙醇中毒或巴比妥中毒患者可出现醉酒步态。此外，步态突然改变可能是病情变化的重要征兆，如高血压患者突然出现跛行，需考虑发生脑血管意外的可能。
6.皮肤、黏膜 观察其弹性、颜色、温度、湿度及有无皮疹、出血、水肿等情况，常可反映身体的某些疾病。如贫血患者皮肤苍白，休克患者皮肤常苍白湿冷，肝胆疾病患者常有皮肤、巩膜黄染，出血性疾病患者皮肤、黏膜常有紫癜、斑点，脱水患者常出现皮肤干燥且弹性减低，肾脏疾病患者常可见全身水肿，而右心衰竭患者则可出现下肢水肿等。
二、生命体征的观察
生命体征的观察包括对体温、脉搏、呼吸和血压的观察（见第八章）。
三、意识和瞳孔的观察
1.意识 是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对内外环境的知觉状态。意识障碍（disturbance of consciousness）是指个体对自身和环境的感知发生障碍的一种状态，常表现为对自身及外环境的认识和记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动不同程度的异常改变。意识障碍是病情危重的表现，一般可分为以下几种表现。
（1）嗜睡（somnolence）：最轻的意识障碍，患者持续地处于睡眠状态，能被语言或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题和做出各种反应，刺激去除后很快又入睡。(https://www.daowen.com)
（2）意识模糊（confusion）：意识水平轻度下降，患者对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍；可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱等。
（3）昏睡（stupor）：患者处于熟睡状态，不易唤醒，经强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，刺激停止后又进入熟睡。
（4）昏迷（coma）：严重的意识障碍，按其程度又可分为以下几种。
1）轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对周围事物及声、光刺激无反应，对强烈刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。角膜反射、瞳孔对光反射、吞咽反射、眼球运动等可存在。生命体征一般无改变，可有大小便失禁或潴留。
2）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。
3）深度昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，深、浅反射均消失。机体仅能维持循环和呼吸的最基本功能，但呼吸不规则、血压可下降，大小便失禁或潴留。
2.瞳孔 瞳孔变化是颅内疾病、药物中毒、昏迷等疾病或病情变化的一个重要指征。观察瞳孔要注意两侧瞳孔的形状、位置、对称性、边缘、大小及对光反应等。正常瞳孔为圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆，在自然光线下直径为2～5 mm，对光反射和调节反射两侧相等。瞳孔直径＜2 mm称为瞳孔缩小，＜1 mm称为针尖样瞳孔；两侧瞳孔缩小常见于有机磷、吗啡、氯丙嗪等药物中毒；单侧瞳孔缩小常提示同侧小脑幕裂孔疝早期。瞳孔直径＞5 mm称为瞳孔散大，单侧瞳孔散大、固定常提示同侧小脑幕裂孔疝的发生；两侧瞳孔扩大常见于双侧小脑幕裂孔疝、枕骨大孔疝、颠茄类药物中毒及濒死状态等；危重症患者瞳孔突然扩大，常是病情急剧变化的标志。
正常瞳孔对光反应灵敏，在光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大，当瞳孔大小不能随光线刺激而变化时，称为瞳孔对光反应消失，常见于危重或深昏迷患者。
四、脉搏血氧饱和度的监测与观察
脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）是用脉搏血氧饱和度仪经皮测得的动脉血氧饱和度值。动脉血氧饱和度（SaO2）是血液中被氧结合的氧合血红蛋白（HbO2）的容量占全部可结合的血红蛋白（Hb）容量的百分比，即血液中血氧的浓度。监测脉搏血氧饱和度可以对肺的氧合和血红蛋白携氧能力进行估计，并在一定程度上反映动脉血氧的变化，是临床监测危重患者呼吸循环功能的重要指标之一。护士应严密观察危重患者的SpO2，正常值为95%～98%。一般认为SaO2＜94%为供氧不足，＜90%提示低氧血症，常见于肺气肿等缺氧性肺疾病、循环性缺氧、组织性缺氧等。临床上常采用指套式光电传感器连接心电监护仪进行SpO2的监测（图15-1），是一种连续无损伤血氧测量仪器。测量时，将血氧饱和度监测仪探头指套固定在患者指端，利用手指作为盛装血红蛋白的透明容器，使用波长660 nm的红光和940 nm的近红外光作为射入光源，测定通过组织床的光传导强度，来计算血红蛋白浓度及血氧饱和度。
图15-1 指套式光电传感器连接心电监护仪行SpO2监测
五、治疗后反应的观察
包括对药物治疗后及特殊治疗后反应的观察。护士应注意观察药物治疗的疗效和不良反应，如使用胰岛素治疗后应注意观察患者血糖的变化；应用强心苷类药物时应注意对患者心率、心律、神经系统反应等的观察。护士还应注意对特殊检查、特殊治疗后的病情观察，如各种造影检查、内镜检查或治疗，以及各种穿刺术、手术等，均应注意观察患者的生命体征是否平稳，局部创面敷料有无出血、渗血，引流是否通畅有效，有无并发症或不良反应等。
六、心理状态的观察
危重患者在经历病情变化的过程中会产生多种心理反应，护士应主动采用观察法、访谈法、量表法等心理评估的基本方法，通过对患者的语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知水平、记忆力水平等进行观察和评估，以及时了解患者的心理状态。同时，护士还应注意从患者对疾病的认知、角色适应与人际关系、价值观和信念等方面了解患者的社会心理适应状态，并帮助患者调适良好的心理状态以促进疾病康复。
反馈与思考
接诊护士立即测量患者的生命体征，观察患者意识、瞳孔的变化，并持续监测患者动脉血氧饱和度，同时积极及时配合医生开展止血、给氧、输液等抢救措施。