任务三 医疗与护理文件管理要求
病历按照记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益。医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专（兼）职人员，负责病历和病案管理工作。医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
1.病历管理
（1）门（急）诊病历原则上由患者负责保管。
（2）患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。
（3）因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时，应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。
（4）患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专（兼）职人员统一保存、管理。
（5）医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
2.病历保存
（1）医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。
（2）门（急）诊病历由患者自行保管。
（3）住院病历由医疗机构保管，保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
（4）医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。
3.病历复制
（1）患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人有权复印或复制患者的病历。
（2）医疗机构可以为申请人复制住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告、辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
（3）公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供相关证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历。
4.病历封存与启封
（1）封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。
（2）医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。
（3）医疗机构负责封存病历复制件的保管。封存后病历的原件可以继续记录和使用。
5.病历排列顺序
（1）住院期间病历排列顺序：①体温单（按时间先后倒排）；②医嘱单（按时间先后倒排）；③入院记录；④病程记录（手术、分娩记录单等）；⑤术前讨论记录；⑥手术同意书；⑦麻醉同意书；⑧麻醉术前访视记录；⑨手术安全核查记录；⑩手术清点记录；⑪麻醉记录；⑫手术记录；⑬麻醉术后访视记录；⑭术后病程记录；⑮病重（病危）患者护理记录；⑯出院记录；⑰死亡记录；⑱输血治疗知情同意书；⑲特殊检查（特殊治疗）同意书；⑳会诊记录；
病危（重）通知书；
病理资料；
辅助检查报告单；
医学影像检查资料。
（2）出院（转院、死亡）后病历排列顺序：①住院病案首页；②入院记录；③病程记录；④术前讨论记录；⑤手术同意书；⑥麻醉同意书；⑦麻醉术前访视记录；⑧手术安全核查记录；⑨手术清点记录；⑩麻醉记录；⑪手术记录；⑫麻醉术后访视记录；⑬术后病程记录；⑭出院记录；⑮死亡记录；⑯死亡病例讨论记录；⑰输血治疗知情同意书；⑱特殊检查（特殊治疗）同意书；⑲会诊记录；⑳病危（重）通知书；
病理资料；
辅助检查报告单；
医学影像检查资料；
体温单（按时间先后顺排）；
医嘱单（按时间先后顺排）
病重（病危）患者护理记录。
反馈与思考
患者出院后，住院病历与出院病历在摆放顺序上有哪些不同？一旦发生医疗纠纷，患者提出封存病史，护理人员应该如何处置？处置中又应注意哪些问题？