四、 肉眼血尿

1. 鉴别诊断 肉眼血尿是泌尿外科的重要症状，首先要做尿常规检查，鉴别是血尿还是色素尿，是血尿还是溶血性的血红蛋白尿。

2. 临床表现 要注意血尿的颜色，是否伴血块及血块的形状。下尿路来源的血尿一般色鲜红，或洗肉水样；上尿路来源的血尿一般颜色深些，呈暗红色或酱油样。膀胱内血块溶解的血尿呈暗红色。下尿路来源血尿的血块常为片状，上尿路来源的血块为细条状。

3. 血尿出现在排尿初段、排尿终末段或全程血尿，可以反映病变的部位 尿初血尿病变在尿道，终末血尿病变在后尿道和膀胱颈、膀胱三角区，全程血尿病变在膀胱或上尿路。

4. 血尿的伴随症状 也是重要的鉴别依据。无痛性全程肉眼血尿多是膀胱癌，少部分为输尿管、肾盂癌。若先出现疼痛，然后出现血尿，多是结石所致；如果先出现血尿，然后出现疼痛，则可能是血块阻塞输尿管或尿道所致。血尿伴尿道刺激症多是下尿路的炎症所致，但是膀胱三角区、膀胱颈的浸润性癌也可导致尿道刺激症伴血尿。

5. 血尿病人的年龄与性别 对血尿的诊断有一定帮助。中老年男性肉眼血尿多是癌肿所致，女性血尿多为感染所致，青少年血尿多为先天畸形所致。

6. 血尿的注意点

（1） 血尿的严重程度与疾病严重程度不成正比，浸润性肿瘤反而出血量不多。血尿持续的时间、间歇的时间差异很大，与病变程度也不成正比。(https://www.daowen.com)

（2） 对于任何肉眼血尿，特别是无痛性全程血尿，初诊时必须全面检查。原则上检查从上往下，从简单到复杂，先无创后有创，直到获得诊断依据。如果未获得明确诊断需临床随访，3～6个月复查一次，逐渐延长复诊时间。切记肉眼血尿一定有问题存在，不能主观做判断。

（3） 如果怀疑是前列腺疾病的出血，需直视下做膀胱镜检查，进入后尿道第一视野所见对判断前列腺疾病所致的血尿比较重要。对于肾盂肾盏小肿瘤，CTU的重建可能没有常规的IVP清晰，或需要有很好的CTU的重建水平。输尿管软镜检查对确定诊断和获取病理非常重要。

（4） 临床肉眼血尿主要是明确血尿的原因，常规检查不能发现病变的病人，应当在有明显出血时急诊做膀胱镜检查，检查尿道、前列腺、膀胱及两侧输尿管喷尿的情况，做血尿来源定位。如果确定为上尿路出血，出血期间做输尿管镜检查镜下视野不清，待血尿控制后再做输尿管镜检查。

（5） “不出血，病好了”是病人思维误区，也是病人耽误治疗常见原因，一定要做血尿相关的科普教育。

（6） 病人见尿红精神压力很大，实际上1 000 mL尿中滴几滴血就是肉眼血尿，对人体影响不大，临床主要是查明原因。血尿对身体的危害主要通过血红蛋白和血细胞比容来判断。只有血尿引起严重的贫血，或血块阻塞尿路，引起梗阻症状，或出血量大、生命体征不稳定时，才需外科治疗、介入治疗或输血支持等内科治疗。

（7） 对于少数无法明确诊断的肉眼血尿，需长期随访。