一、 肾绞痛

肾绞痛是泌尿外科急诊最常见的疾病，由各种原因引起肾盂或输尿管平滑肌痉挛，导致腰部或上腹部疼痛。最常见的原因是上尿路结石。肾绞痛疼痛性质的特点见症状学篇的疼痛章节。

急诊室常见肾绞痛急性发作，疼痛严重难以忍受伴恶心和呕吐，这类患者一般没有大问题，只要止痛处理即可。要重视的是疼痛不典型，或钝痛，或疼痛向上放射等表现，即肾绞痛的鉴别诊断不能忽视。我在20世纪80年代曾遇到一位老年男性病人，左腰部钝痛向左背部放射，尿常规红细胞2+，B超诊断为左肾结石，急诊按肾绞痛处理，结果症状突然加重，最后诊断为大面积心肌梗死，抢救无效死亡。因此急诊遇到不典型的肾绞痛时要多加留意，排除腹主动脉夹层与腹主动脉瘤、急性心肌梗死、急性胰腺炎、异位妊娠、急性阑尾炎、急性胆囊炎、睾丸扭转、卵巢囊肿蒂扭转等。特别是要避免把进展快、危及生命的疾病作为肾绞痛处理，那样将耽误原发病的诊断和治疗，造成严重的医疗事故。

肾绞痛病人要注意尿量，少数病人为独肾或对侧肾功能不良，输尿管结石的阻塞可能造成少尿、无尿、急性肾功能不全。这类患者需急诊手术解除梗阻，挽救肾功能。

肾绞痛伴发热，可能是结石梗阻继发了肾盂肾炎，通常情况下尿常规白细胞增高，但是如果输尿管完全阻塞了，尿白细胞也可能不升高。这种情况必须尽快解除梗阻，单纯依靠抗生素治疗解决不了问题。(https://www.daowen.com)

结石导致肾绞痛的诊断依据：疼痛、镜下血尿、B超见结石上游肾盂输尿管扩张积水。B超可以探及肾盂、输尿管上段的结石，输尿管中下段结石受肠道气体的影响难以探及。薄层CT平扫是诊断上尿路结石和结石梗阻以上扩张积水最常用的影像学诊断方法。薄层CT还可以初步判断是输尿管结石引起梗阻，还是输尿管梗阻继发了结石。如肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）肾绞痛与肾盂输尿管连接部狭窄继发结石引起的肾绞痛，两者处理原则不同：前者，结石可能排出，或通过腔内手术或体外冲击波碎石术（ESWL）；而后者则需做UPJ整形术。肾绞痛急性期不宜做增强CT，高渗造影剂会加重局部梗阻。如果患者肾功能不全，增强CT会加重肾功能的损伤。对于非结石性肾绞痛，如血块阻塞，则要检查原发病灶。

多数肾绞痛药物治疗缓解症状，一般用非甾体类抗炎镇痛药物（如双氯芬酸钠、吲哚美辛）效果好；对于顽固性疼痛，可选用阿片受体激动药，如吗啡、曲马多类；可同步给予α受体阻滞剂（如坦索罗辛）等。阿托品类解痉剂副作用大，疗效有限。肾绞痛急性发作时进行静脉补液会使尿液增加，梗阻上方的张力加大，反而不利缓解症状。妊娠合并肾绞痛是一种特殊类型的肾绞痛，黄体酮可能是对孕妇较安全的解痉止痛药物。

肾绞痛原则上无须外科干预，如果合并肾功能损伤或继发上尿路感染，则需要采用输尿管支架植入术或经皮肾穿刺引流术来解除梗阻，使集合系统减压。少数肾绞痛反复发作，疼痛顽固，可以行逆行输尿管插管，将结石推上去，解除梗阻，或行ESWL击碎结石缓解肾绞痛。

肾绞痛患者多数在排出结石后，肾盂扩展积水即消失。少数患者结石梗阻，可能需要外科手术处理。极少患者结石完全阻塞输尿管，没有症状，导致患侧肾功能丢失。所以临床上肾绞痛患者应该有一段随访期，通过影像学检查观察结石和尿路积水改变，避免不应该的肾功能损失。