严重上尿路感染
泌尿外科严重上尿路感染的主要原因是泌尿道梗阻，包括结石、狭窄、先天性畸形、肿瘤等，合并糖尿病和免疫功能低下的患者易发病。临床常见严重上尿路感染包括急性肾盂肾炎、脓肾。少数病人血行性感染引起肾皮质化脓性感染，这类严重上尿路感染的病人比较复杂，“时间就是生命”，各项治疗措施应及时到位。这类患者抗感染保守治疗往往达不到预期效果，需要外科处理。
严重上尿路感染常伴有全身感染症状：急性起病，常有寒战、高热，热型不定，可伴有头痛、乏力、全身不适、恶心、呕吐和其他胃肠道症状。严重者可出现脓毒血症、全身炎症反应、多器官功能障碍、持续性低血压、低体温等感染性休克表现。泌尿系统表现多有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，有尿道不适感、烧灼感，尿液外观浑浊，可见血尿或脓尿。大多数伴有腰酸、腰痛或肾区不适。体格检查显示肾区压痛、叩击痛明显，有时伴有输尿管行径区压痛。
尿常规可见尿白细胞或脓细胞增多，常满布视野，若可见白细胞管型，则不仅有诊断意义，也有定位价值。值得注意的是，部分由于输尿管梗阻引起的上尿路感染，由于梗阻严重，尿常规可呈阴性表现，需要结合影像学和血液感染指标综合判断，避免漏诊。
对严重上尿路感染的病人，时间就是生命，急诊处理有如下经验：
（1） 急诊血常规常表现为白细胞计数和中性粒细胞的增高，然而对于脓毒血症、重症感染的患者，可出现白细胞、血小板、血红蛋白的下降，需要提高警惕。CRP和PCT等炎症指标可以用于判断感染的严重程度和感染范围。PCT＞2 ng/mL时需警惕发生感染性休克的可能。尿液细菌学检查：一般应在使用抗生素前留取尿液和血液培养标本。
（2） 急诊CT平扫检查，该检查耗时短，方便易行。初步判断梗阻的部位和原因，同时观察患肾的结构变化。患肾的外形肿大饱满，部分可见楔形低密度区，集合系统、肾包膜和肾脏周围可见渗出。合并梗阻的患者可见肾盂尿的CT值上升（正常值应为0～20 HU）。
（3） 先给予经验性抗感染药物治疗，一般选用针对革兰阴性菌的抗菌药物，左氧氟沙星和β—内酰胺类抗菌药物的血药浓度和尿药浓度均较高，是首先的推荐用药（但是左氧氟沙星在中国人群的社区感染中耐药率较高）。治疗上尿路严重感染，应采用治疗剂量范围的高限，同时要根据肝肾功能情况调整给药剂量。(https://www.daowen.com)
（4） 对于怀疑存在脓毒血症的患者，应及时开放多条补液通路，有条件的需开放深静脉通路，并进行早期液体复苏，改善微循环和组织灌注。三个器官功能情况为早期识别休克及评价休克治疗效果的重要“窗口”：① 皮肤——灌注程度（湿冷、苍白、发绀）；② 肾脏——尿量；③ 脑——意识状态。
（5） 对于梗阻性肾盂肾炎，减压引流是第一步处理，常用方法有逆行输尿管置管和经皮肾穿刺造瘘术。根据患者体位条件、合并症、梗阻位置、处理的难易程度不同，个体化地选择减压方式。原则是充分减压，比如放置DJ管引流不完全，就应该行PCN肾造瘘，只有肾盂肾盏处于低压状况，才能有效控制炎症。在引流时需要收集引流尿液，重新进行细菌培养和抗菌药物药敏分析，并依据药敏试验结果和患者的疗效重新评估抗菌药物的应用。
（6） 脓肾的特点是正常肾组织广泛破坏，累及全肾或部分肾脏形成巨大脓腔，导致单侧肾功能严重损害甚至丧失。临床上常见的是肾复杂性结石合并感染，只有行患侧肾切除术，才能控制感染。若患者急性发作时无法耐受手术，可考虑一期行肾造瘘术，引流脓液，控制全身感染症状后，二期再行肾切除术。
（7） 肾脓肿和肾周脓肿需要行穿刺引流或切开引流，同样必须充分引流，否则炎症控制不住。
（8） 若感染进展迅速、保守治疗或引流效果欠佳，可在调整全身状况后，尽快行患侧肾切除术，术中尽量缩短手术时间，尽量做到完整切除，挽救病人生命。
（9） 有些严重上尿路感染的病例非常复杂，处理上要胆大心细，以挽救病人生命为宗旨。比如我曾处理过一位中年男性病人，肾盂癌、膀胱癌行一侧肾输尿管+膀胱全部切除，术后2年另一侧发生肾盂癌伴严重感染，保守治疗没有任何效果，果断采取另一侧肾输尿管切除，虽然需要终身血液透析，但毕竟命保住了。上海市仁济医院泌尿外科为很多严重上尿路感染危及生命的病人做过肾切除手术，取得了很好的治疗效果。