四、 严重血尿
1. 定义 严重血尿是指需泌尿外科急诊处理的尿路出血，是泌尿外科急诊处理的重点和难点。上海市仁济医院泌尿外科的经验是将严重血尿定义为：① 出血量较大，形成血块导致尿路梗阻，出现急性肾绞痛或血块膀胱填塞或急性尿潴留。② 引起生命体征不稳，出现低血容量性休克表现。③ 血红蛋白、血细胞比容单位时间内进行性下降，甚至危及生命。严重尿路出血的临床处理紧急而复杂，需要根据病史、症状与体征、实验室与影像学检查及临床处理后的结果，结合主诊医师的经验做全面的思考，制订合理有效的治疗方案。
2. 泌尿外科急诊中严重血尿的常见原因 ① 上尿路出血：肾脏部分切除术或PCN术后动静脉瘘或假性动脉瘤、肾脏肿瘤或肾盂癌出血、间质性肾炎、肾血管瘤等。② 下尿路出血：膀胱癌出血、BPH出血、TUR—BT或TURP术后出血、放射性膀胱炎出血等。
3. 严重血尿的诊断 笔者认为应当在严密监控生命体征、血红蛋白和血细胞比容及对症支持治疗的前提下，迅速对出血原因与出血部位做出判断：① 完整病史询问。② 凝血功能的检测，排除内科原因的出血。③ 肾脏与膀胱的B超、CT检查，初步判断出血部位，其中CT的平扫加增强对诊断的价值较大。④ 急诊膀胱镜检查，判断上尿路出血还是下尿路出血，上尿路出血是来源于单侧上尿路还是双侧上尿路。
4. 上尿路来源严重血尿的处理 笔者认为对于严重的上尿路出血，首选DSA，通过急诊选择性肾动脉栓塞，多数病人可以达到止血的效果。根据疾病的性质采取永久性栓塞（弹簧圈）或暂时性栓塞（明胶海绵）。如果DSA肾动脉栓塞后仍然出血，则要考虑做患肾切除或肾部分切除术。对于肾脏恶性肿瘤的出血，也可先做DSA肾动脉栓塞，二期做根治性肾切除手术。如果身体条件容许，可以直接做肾切除。部分上尿路严重出血的病例，DSA可能无法发现肾脏出血灶，只能急诊手术探查，行肾部分切除或肾切除。
5. 下尿路来源严重血尿的处理经验
（1） 膀胱癌出血的处理：第一步在电切镜下止血，第二步是髂内动脉栓塞止血，第三步是膀胱切除。如果患者身体状况不容许，可做姑息性的尿流改道，如输尿管腹壁造口术。
（2） TURP术后严重出血：应当急诊处理，电切镜下冲洗干净血块，并电凝止血。
（3） BPH的严重出血：多数可以通过插导尿管冲洗血块，多数病人可以止血，二期再行前列腺切除术。(https://www.daowen.com)
（4） 前列腺癌引起的严重血尿，对于初诊病人上海市仁济医院泌尿外科的经验是不主张行姑息性TURP，而建议留置导尿或耻骨上膀胱造瘘后给予内分泌治疗，前列腺癌得到控制后，出血就会停止。对于去势抵抗性前列腺癌（CRPC）病人的出血可以试行姑息性TURP，如果效果不好，尽快做尿流改道使下尿路旷置。
（5） 放射性膀胱炎也可能引起严重的血尿，此时膀胱镜下见膀胱壁弥漫性渗血，这种病例首选双侧髂内动脉脏支栓塞或结扎。髂内动脉分脏支和壁支，脏支包括膀胱上动脉、膀胱下动脉、直肠下动脉等，分布膀胱和男性前列腺、精囊等部位；髂内动脉壁支包括闭孔动脉、臀上动脉、臀下动脉等分布臀部肌群。髂内动脉脏支栓塞或结扎可以减少髂内动脉主干栓塞对臀部肌群的损伤，以及减轻臀部疼痛。
6. 严重尿路出血临床处理注意事项
（1） 注意凝血机制障碍造成的出血，特别是外科与内科问题同时存在的情况，只做外科处理解决不了出血问题，甚至会使出血加重。有些凝血机制障碍是全身性，有些则是局部的区域凝血机制障碍，外科电凝止血或局部缝扎无法控制的创面渗血，需依靠内科抗凝治疗来控制出血。
（2） 严重出血的处理应把保护生命放在第一位，然后是器官功能，最后才是止血。出血的处理最好是止血并保护器官功能，如果出血控制不住必须果断切除病变器官，保护生命。比如独肾出血，出血控制不住，应选择切除患侧肾脏，术后进入规律性血液透析以挽救生命。
（3） 一侧肾出血，要判断对侧肾功能，以便于临床治疗方案的制订。
（4） 严重尿路出血的病情往往比较复杂，治疗措施必须是阶梯式推进。比如上尿路严重血尿，首先在严密观察下采取输血、补液、止血等治疗；如果出血控制不住，应急诊行DSA，选择性肾动脉栓塞；如果介入治疗无效，则手术探查行肾部分切除或肾切除。
（5） 严重尿路出血的临床处理要果断，任何延误都会造成严重后果，甚至危及生命，特别是高龄患者或肿瘤患者，留给临床处理的“窗口期”并不长。比如进展期膀胱癌或CRPC严重出血，延误了最佳处理时间，即使后续只做一个简单的改道，伤口都会长不好。