TURBT操作方法与并发症的预防和处理
TURBT是临床上NMIBC最常用的治疗方法。电切镜电切襻的设计使TURBT能解决几乎所有的NMIBC。临床应用的各类激光技术有其优势，但只能用于某些BC或者某些部位BC，如膀胱前壁的肿瘤激光光纤就很难够得着。大部分NMIBC的TURBT操作简单，部分BC手术难度很大，并发症也比较多。TURBT手术应注意以下细节。
1. 行TURBT时需了解膀胱的解剖结构及结构的变化 膀胱的容量随着膀胱灌注液的增加而增大，膀胱壁也随着容量增加由厚变薄。膀胱覆盖的移行上皮在膀胱排空时呈皱襞状，当膀胱充盈时变得比较光滑。这种变化告诫手术医师在行TURBT时要控制适当膀胱充盈度，膀胱过度充盈时，膀胱壁薄，容易切穿膀胱壁；膀胱收缩状况下，容易切深，当膀胱充盈后发现电切的部位被切穿。手术医师要根据膀胱肿瘤生长的部位，选择适合电切的膀胱充盈度。
膀胱三角区是膀胱固定的区域，不随着膀胱容量的变化而改变。手术后放置导尿管后其他部位的膀胱壁收缩呈皱襞状，而三角区膀胱壁仍为伸展状，膀胱三角区的血管不会像其他部位随着膀胱壁的收缩而闭合，故三角区的出血不容易自止。
输尿管在膀胱后壁部位斜穿过膀胱壁，走行1.5～2 cm，到达输尿管开口，输尿管和肾盂扩张积水说明膀胱肿瘤已经侵犯膀胱肌层。
膀胱的顶部覆盖腹膜，其他部位周围都是疏松的结缔组织，当电切切穿膀胱顶部时，冲洗液直接进入腹腔会引起腹膜炎，此时必须开放手术修补；而切穿其他部位的膀胱壁，冲洗液进入膀胱周围间隙，原则上通过保守治疗，外渗的液体可以自行吸收。
膀胱两侧壁毗邻的是闭孔神经，电切膀胱侧壁肿瘤时电流刺激闭孔神经引起大腿内收肌群剧烈收缩，膀胱侧壁突然靠近电切襻，会导致切穿膀胱壁，甚至切破附近的髂内血管，引起大出血，预防措施是术中充分的肌松。
2. TURBT术前准备 全面仔细观察膀胱与尿道，记录膀胱肿瘤的大小、数量、形态、部位、基底部是广基或有蒂、肿瘤基底周围膀胱黏膜和膀胱壁情况，观察两侧输尿管开口及喷尿情况。
根据观察所见决定手术方案。多发性肿瘤原则上先切除容易切的肿瘤，最后切难切的肿瘤；从肿瘤部位看，先切三角后区、顶部、前壁的肿瘤，再切三角区、颈部的肿瘤，最后切侧壁的肿瘤；因为三角后区、顶部、前壁的肿瘤如前所述电切的难度较大，需要反复的充盈和放空膀胱，反复下压膀胱前壁，而侧壁因闭孔神经反射有膀胱穿孔的风险，可能要中止TURBT，改行开放修补膀胱。
3. 不同部位膀胱肿瘤切除的技巧和经验
（1） 膀胱前壁肿瘤：膀胱前壁的肿瘤，30°膀胱镜常看不到肿瘤的基底，膀胱充盈状况下肿瘤远离电切镜视野，膀胱排空状况下顶壁又与前壁相连，也无法切除肿瘤。只有在膀胱部分充盈的状况下，用手按压下腹部方可将肿瘤送到电切镜视野内，在切线位将其切除。肿瘤在膀胱前壁左侧时应按压下腹偏左部位，相反则按压下腹偏右部位。笔者的经验是先将膀胱放空，逐渐充盈，寻找能暴露肿瘤的最佳充盈状况。有时肿瘤靠近膀胱颈，按压下腹部无法看到肿瘤的基底，可以先切除挡住视野的正常膀胱颈组织，让肿瘤的根部暴露，然后再切膀胱肿瘤。在整个操作过程中下按压下腹部是一个关键动作，笔者习惯左手压腹部，右手单手操作电切镜，手眼配合可以顺利切除肿瘤。如果让助手按压下腹部，术者很难控制下压的幅度和时机，容易引起膀胱穿孔。
（2） 膀胱顶部肿瘤：对于靠近前壁的膀胱顶部肿瘤，操作方法与膀胱前壁肿瘤相似，但是如果肿瘤位于与膀胱三角后区交界的部位，肿瘤与电切襻不在切线位置，必须反复调整膀胱的充盈状况来确定切除的手法。此外，膀胱顶部布满气泡，这些气泡影响视野的观察，容易遗漏小肿瘤或残留肿瘤。操作者要下压下腹部，将气泡赶到边上的瞬间可获得清晰视野。膀胱顶部有腹膜覆盖，与腹腔相通，该部位不要使用大功率电凝，以防电凝穿透膀胱壁损伤肠道。特别是高龄病人，或更年期女性患者，膀胱壁较薄，容易引起穿孔。(https://www.daowen.com)
（3） 膀胱三角后区肿瘤：膀胱三角后区与三角区交界部位的肿瘤基本在切线水平，肿瘤切除比较简单，但是在电切肿瘤时要注意正对视野的膀胱三角后区膀胱壁向电切襻靠拢，会造成肿瘤外膀胱壁穿孔。位于膀胱三角后区与顶部交界部位的肿瘤是部位上最难切的肿瘤。电切襻是通过前后运动切割肿瘤，该肿瘤正对观察镜视野，完全不在电切襻的切线范围内。膀胱空虚时肿瘤被塌陷的膀胱顶部掩盖，但随着膀胱充盈肿瘤又远离观察视野。作者经验是反复充盈与排空膀胱，寻找最合适的充盈程度。因为膀胱肿瘤电切必须在冲液体时视野才清晰，所以每次充盈与排空留给切除肿瘤的间隙很短，要充分利用这段时间窗口切一刀、两刀或数刀。电切的手法是短切加挖掘法，整个电切镜上下适度摆动，电切襻做短距离前后切割，小块小块地将肿瘤切除。该部位肿瘤的电切非常容易切穿膀胱壁。
（4） 膀胱三角区肿瘤：膀胱三角区固定，肿瘤与电切襻在切线位置，操作相对简单。但是，电切肿瘤基底时要像犁田一样，切除过深容易损伤邻近器官，特别是女性病人，可能造成膀胱阴道瘘。
（5） 膀胱输尿管开口附近肿瘤：膀胱输尿管开口附近肿瘤，特别是输尿管膀胱壁间段行径上的肿瘤，行TURBT时应采用快刀切除法。作者习惯用比较细的电切襻，快速将肿瘤连同输尿管开口一起切除，对于开口附近的出血采取点状电凝。禁忌在输尿管膀胱壁间段区域反复电凝止血或烧灼残余肿瘤，以免引起输尿管开口的闭锁。采用快刀切除法一般术后无须留置输尿管导管。
（6） 膀胱两侧壁肿瘤：电切膀胱两侧壁肿瘤时，为预防闭孔神经反射造成膀胱穿孔，临床常采取减少或控制闭孔神经反射方法，如经腹股沟区闭孔神经封闭、全麻下使用肌松剂等。使用等离子电切可以减少闭孔神经反射。有条件可以用激光切除肿瘤。手术者应先切肿瘤表面组织，最后处理肿瘤基底部。电切基底部时采用点触式切割方法，关键是脚踏电切板与手操作电切襻要配合好，用短切方法切除肿瘤基底部。
（7） 膀胱颈、后尿道肿瘤：膀胱颈、后尿道肿瘤应连同膀胱颈与前列腺组织切除。
（8） 大的膀胱肿瘤：采取先从肿瘤表面开始切除，最后处理肿瘤基底部的方法。但是，手术医师要评估能否电切切除，电切时间，病人能否耐受等。一旦开始切除肿瘤，创面的出血只能等切到根部才能止住出血点。
（9） 膀胱憩室内肿瘤：膀胱憩室因缺少肌层层，膀胱壁薄，憩室内的肿瘤，腔内手术有难度，容易穿孔。作者经验是切开膀胱憩室的颈口，充分显露膀胱憩室内肿瘤。临床多数的膀胱憩室内肿瘤呈乳头状生长，可以切除靠近膀胱憩室颈口的肿瘤，憩室底部的肿瘤靠电凝处理。如果肿瘤呈浸润性生长，则需要采取膀胱部分切除或全膀胱切除术。
4. 常见并发症的处理
（1） 膀胱出血：TURBT术后出血常因为术后导尿管引流不畅，引起膀胱过度充盈，致使手术创面扩张撕裂，造成严重的静脉性出血；以及术后创面电凝焦痂脱落，小动脉开放，导尿管内引流尿液呈鲜红色，有时会因间歇性的动脉痉挛出现时清时红的状况。TURBT术后这类出血，保守治疗出血只会不断加重，不要犹豫，应再入手术室，冲洗净膀胱血块后局部电凝止血。相比TURP来讲，TURBT术后出血保守治疗难以控制，应尽早再次手术处理。
（2） 膀胱穿孔：膀胱是肌性器官，膀胱壁随着膀胱容量大小变化很大。充盈时膀胱变大，膀胱壁薄易切穿；膀胱收缩状态时，难控制电切的深度，膀胱充盈后会发现大块膀胱壁被切除，造成穿孔。在实际操作时，有些穿孔是术者对电切深度掌握失误造成的，有些则是膀胱肌肉收缩造成被动性的膀胱壁切穿。TURBT手术过程中必须不断观察或触诊下腹部，在膀胱轻度充盈状况下手术。膀胱区膨隆表示膀胱充盈过度，该状况下进行电切容易引起膀胱穿孔。下腹部膨隆表示膀胱腹膜外穿孔，冲洗液外渗至膀胱周围间隙；整个腹部膨隆要考虑膀胱腹膜内穿孔，冲洗液灌入腹腔。膀胱穿孔多发生在膀胱后壁，为了防止手术过程中切穿膀胱壁，除了保持膀胱适度的充盈以外还应注意，膀胱肿瘤的后方术野因肿瘤的遮挡成为盲区，电切襻放在盲区切肿瘤时，切记应先回缩电切襻，轻微钩住肿块，然后再踩脚踏板，这样能保证切除肿块而不损伤肿块后面的正常膀胱壁。临床实际操作中许多T1期的膀胱癌都切到膀胱的外膜，膀胱肌层很容易切开。因此，膀胱肿瘤电切后尽可能直视下通过电切襻取净肿瘤碎片，不要用冲洗器。如果要用膀胱冲洗器冲洗电切碎片，膀胱不能高度充盈，冲洗力量要轻，否则膀胱冲洗压力大就会产生不同程度的冲洗液外渗，严重者甚至会膀胱穿孔。
术中一旦切除组织的底部见到脂肪组织，有腹部膨隆，冲洗液进水量远大于出水量，要高度怀疑膀胱穿孔，应立即止血，冲洗取净电切碎片，终止手术。膀胱穿孔若发生在肿瘤已经切除干净后，可放置一根口径较大的导尿管，充分引流排空膀胱；如果在手术开始便将膀胱切破，则改行开放手术切除。腹膜内穿孔原则上行开放手术修补，吸净腹腔内的冲洗液，放置负压引流。腹膜外穿孔可放置一根口径较大的导尿管，充分引流排空膀胱，数天之后破裂口可以愈合。膀胱外间隙的渗出液多可被吸收。如果渗出液多，下腹膨隆，可以于下腹行细针穿刺抽吸渗出液，或切开放置引流管。只有大的不规则的穿孔，冲洗液大量外渗，或穿孔合并出血时才需要行开放手术修补。