根治性全膀胱切除术的几个概念

根治性全膀胱切除术是临床上治疗进展性膀胱肿瘤，特别是肌层浸润性膀胱癌（MIBC）的最重要手段。由于该手术时间长、手术创伤大、术后并发症多、长期生活护理困难等问题，一直是泌尿外科临床上的难点手术。但是，随着我们对盆腔解剖的理解加深，医疗器械的现代化，特别腹腔镜技术和机器人辅助手术技术的发展，手术观念发生了深刻改变，根治性全膀胱切除术已经成为成熟的常规手术。根治性全膀胱切除术包括盆腔淋巴清扫、膀胱切除及尿流改道。

BC的根治性全膀胱切除与膀胱切除是两个理念，后者更多的是提高生活质量和延长生命的姑息性治疗。由于BC肿瘤会引起严重血尿，临床上对已经无法根治性治疗的患者，或高龄、全身情况无法耐受根治性手术的患者行单纯膀胱切除术，同时行简单的尿流改道术，比如回肠膀胱术或输尿管腹壁造口术。有些血尿、尿道刺激症严重而单纯膀胱切除手术都难以耐受的患者，只做尿流改道术，以缓解症状，提高生活质量，这类患者最常用的是输尿管腹壁造口术。

根治性全膀胱切除术主要的手术适应证包括：① 局限性MIBC（T2、T3期）。② 高危的NMIBC，如T1G3经BCG等膀胱灌注治疗复发者，膀胱原位癌（Cis）经BCG等膀胱灌注治疗无效者；肿瘤体积大（直径＞3 cm）、多发性、病理脉管癌栓、前列腺部尿道受侵等。③ 膀胱鳞癌与腺癌。根治性全膀胱切除术前有条件应做PET—CT检查，已有远处转移则放弃根治性手术，如有局部转移可帮助调整治疗计划，如有髂血管淋巴结转移则行扩大淋巴结清扫术。(https://www.daowen.com)

MIBC的手术治疗效果取决于浸润深度和转移发生率，大约50%的MIBC在根治性膀胱切除术后会发生远处转移，实际在手术时已有潜在的转移。MIBC5年生存率仅为50%或更低，大多数转移发生于术后2年内。新辅助化疗可以使患者死亡率下降12%～14%，5年生存率提高5%～7%，远处转移率降低5%。常用的新辅助化疗方案包括MVAC方案和GC方案，至少应用2～3个周期。新辅助化疗适用于术前身体条件较好，血清肌酐清除率＞50 mL/min的患者。

尿路上皮癌被认为是对化疗药物比较敏感的肿瘤，以顺铂为主的联合化疗方案是膀胱癌的标准化疗方案，其总反应率为50%～70%，完全反应率为15%～25%。新辅助化疗的主要优势在于，术前化疗可以从影像学上、膀胱镜检查以及切除肿瘤标本的组织病理学上获得患者对化疗敏感性的资料，为术后辅助化疗或以后治疗提供依据；化疗可能缩小肿瘤、降低临床分期有利手术切除；早期化疗可防止微转移，提高生存率；如果获得完全的病理反应，则有保留膀胱治疗的可能。目前膀胱癌免疫治疗临床应用获得了较好效果，术前新辅助免疫治疗或术前新辅助化疗联合免疫治疗也进入了临床试验阶段。