前列腺特异性抗原

前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）是前列腺癌的肿瘤标志物，PSA对前列腺癌的诊断、判断治疗效果及临床随访具有重要价值。PSA是前列腺上皮细胞产生和分泌的激肽酶家族蛋白，存在于前列腺组织和精液中，正常人血清中含量极低。PSA是器官特异性抗原，而非肿瘤特异性抗原，前列腺癌患者血清PSA升高，前列腺增生、前列腺炎患者PSA也可能会升高。

PSA升高首先要考虑前列腺癌，但PSA升高不能确诊前列腺癌。血清PSA水平＞4 ng/mL通常被作为前列腺癌筛选的临界值，血清PSA水平介于4～10 ng/mL时为临界灰区，前列腺癌、前列腺增生、前列腺炎等PSA均可能升高，但是PSA值越近上限，肿瘤的可能性越大。当血清PSA＞10 ng/mL时，发生前列腺癌的可能性明显增高。PSA值一般以两次测定为准。

游离前列腺特异抗原（fPSA）占总前列腺特异抗原（tPSA）的10%～30%。游离/总（f/t）PSA比值是判断前列腺癌的指标，对于PSA为4～10 ng/mL的患者意义较大，f/t PSA＜0.10者，其前列腺癌的检出率高，f/t PSA＞0.25者基本不是前列腺癌。但是临床大部分病例f/t PSA为0.1～0.25，实际临床意义有限。如果血清PSA水平＜4 ng/mL或＞10 ng/mL，或已经诊断为前列腺癌，f/t PSA无临床应用价值。

对于PSA升高患者，要询问有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难症状，有明显排尿症状患者，临床上常见两种情况，一种是前列腺癌局部进展可能有排尿症状，PSA值较高；另外前列腺炎有排尿症状时PSA也会升高。没有症状的PSA升高，特别PSA值在10 ng/mL附近，要警惕前列腺癌，必须做直肠指诊（DRE），DRE可以触及前列腺硬结或前列腺炎症样改变。前列腺MRI检查是诊断前列腺癌比较好的影像学手段，可以发现可疑低信号区，但是前列腺MRI诊断与仪器、成像技术及读片水平有很大关系，前列腺癌的MRI检测水平有待提高。没有发现明确的非肿瘤原因导致的PSA值升高，比如前列腺炎、经尿道操作等，原则上要做前列腺穿刺活检。PSA值升高位于灰区间，DRE前列腺未及肿块，MRI未见明显的前列腺癌影像改变，病人不愿或不适合做前列腺穿刺活检的，每6个月检查一次血PSA，临床随访观察。(https://www.daowen.com)

前列腺癌、前列腺增生、前列腺炎的PSA均可升高，前列腺癌PSA升高的曲线比较陡，即PSA速率快、PSA倍增时间短；前列腺增生PSA的升高非常缓慢，曲线变化不大；前列腺炎PSA值呈波浪式变化，时高时低。有些前列腺癌PSA可数年缓慢升高，随着肿瘤负荷增加升高明显。很多PSA升高患者采取临床随访，PSA升高多少需做前列腺穿刺活检或再次做前列腺穿刺活检，这个问题其实没有明确的标准。笔者在临床实践中是人为设定一个值，如患者PSA在6 ng/mL左右，可将PSA值标准设定为8 ng/mL，超过8 ng/mL就做前列腺穿刺活检。告诫这类患者若出现排尿症状或排尿症状加重时不要抽血复查PSA，也不能在前列腺组织释放PSA行为时复查PSA，如饮酒或有性生活等。怀疑前列腺炎者，口服喹诺酮类抗生素3～5天后复查PSA。

PSA值升高与肿瘤负荷大小呈正相关，肿瘤细胞数量多，细胞分泌PSA多，血PSA升高；肿瘤细胞局部浸润与远处转移时，破坏正常组织的屏障会使血PSA升高。前列腺癌局部浸润膀胱颈时PSA升高明显。但是PSA不升高的前列腺癌预后更差，常见分化程度很差的前列腺癌或非前列腺细胞来源的前列腺恶性肿瘤，如神经内分泌癌，细胞分泌PSA很少，或不分泌PSA。

PSA是临床最好的肿瘤标志物，PSA的临床应用对前列腺癌诊断、临床分期、判断疗效及临床随访都具有重大意义。但是PSA临床应用也带来许多问题，如非肿瘤病人PSA升高的心理压力，以及早期前列腺癌带来过度治疗等。PSA检测中的不当问题常有：① 非前列腺癌发病年龄区段的人群查PSA，PSA升高造成长期的思想负担，笔者临床碰到30多岁患者PSA升高，到处寻医问诊，心理压力极大。② 80岁以上高龄患者查PSA，实际只要做DRE前列腺没有硬结即可，查出早期前列腺癌，带上癌症帽子，根治性治疗没有指征，保守治疗又带来副作用和经济负担，实际临床价值不大。③ 临床常见的PSA滥用情况是急性前列腺炎时查PSA，造成医患困境。④ PSA测定的频率也是常见问题之一，前列腺癌原则上3个月查一次PSA，非前列腺癌PSA升高，每6～12个月复查一次PSA，有的患者心理压力大，每个月查一次PSA，实际临床意义不大，也造成医疗资源的浪费。⑤ 晚期前列腺癌治疗无效或放弃治疗的患者，没有必要查PSA。