局限性前列腺癌的治疗
1. 局限性前列腺癌治疗的选择
（1） 所谓局限性前列腺癌包括经病理诊断位于前列腺内的前列腺癌（T2期），局部进展侵及前列腺包膜或精囊的前列腺癌（T3期），以及盆腔淋巴结转移的前列腺癌（T2N1期、T3N1期）。局限性前列腺癌的临床诊断与根治性大标本的病理诊断会有差别，治疗前必须有这个概念。比如临床早期前列腺癌左右淋巴结转移的概率约为2%，所以根治性前列腺癌切除术应该包括盆腔淋巴结清扫。
（2） 局限性前列腺癌治疗，除了预期寿命短或全身情况差之外，首选根治性治疗，主要是根治性前列腺切除术和根治性放疗。不论采取何种方法，关键能根治性去除病灶，对于外科医师是手术技术问题，对放疗医师是放疗技术问题，选择有经验的医师可提高治疗的效果。国外近距离放疗应用比较广泛，国内这方面经验较少，主要用于T2期前列腺癌。
（3） 原则上，如果患者年龄较大，高危前列腺癌做放疗加6～12个月的内分泌治疗；如果年纪较轻（预计寿命10以上）、中低危前列腺癌，选择根治性前列腺切除术。同时要综合考虑病人个人意愿。总体趋势，外科手术指征越来越严，手术的疗效和术后并发症受到越来越多的重视。部分早期前列腺癌，综合判断肿瘤导致患者死亡的可能性不大，可以等待观察。
2. 前列腺癌根治术
（1） 2000年前后根治性前列腺切除术在国内逐渐发展，在一些规模较大的医学中心为泌尿外科的常规手术。方法学上，从开放性前列腺癌根治术到腹腔镜下前列腺癌根治术，以及近年发展起来的机器人辅助下前列腺癌根治术，手术微创化趋势明显。虽然三种手术方法总体效果相似，但是腔内手术的优势明显。难度大的前列腺癌根治术，开放性前列腺癌根治术可能更合适。
（2） 前列腺癌根治术的指征是早期前列腺癌，但是对于局部进展性前列腺癌。新辅助内分泌治疗，或新辅助内分泌加化疗后3～6个月后行前列腺癌根治术也是可选项。虽然，最终的疗效仍有争议，但是对于50岁或60岁年龄段的患者，只有尽最大努力去根治治疗，才有希望治愈或尽可能延长生命。(https://www.daowen.com)
（3） 前列腺癌血液转移是主要途径，早期前列腺癌根治术能达到根治目的的概率为50%～60%，很多病人术后出现生化复发。常规根治术后6周左右复查血PSA，PSA＜0.02 ng/mL表示达到根治切除；如果PSA＜0.02 ng/mL，可能术前病人已经有微转移灶；即便术后PSA＜0.02 ng/mL，也有一定比例的生化复发。所以解剖学上的根治手术并不能完全解决生物学上的微转移灶。
（4） 前列腺癌根治术是比较复杂的手术，即便是操作非常熟练的专科手术医师，术后都有一定比例的并发症。最常见的并发症是勃起功能异常（ED）、尿失禁，以及吻合口漏尿、术后出血、淋巴囊肿等。
国外对勃起功能的保护非常重视，提出保留血管神经束的前列腺癌根治术。在国内，病人主要关注的是肿瘤根治，对勃起功能保护关注度不高，但是，操作医师应尽可能避免损伤勃起神经。完全没有勃起功能，阴茎头部温度低，阴茎萎缩，也会影响排尿。
尿失禁影响正常生活，是患者最担心的术后并发症。术后尿失禁发生率总是存在的，即便手术高手也无法避免。前列腺癌根治术后拔除导尿管，尿失禁发生率高，3个月左右基本恢复正常排尿。部分病人终身有轻度的压力性尿失禁，运动或咳嗽增加腹压时滴点尿对生活影响小。少数病人发生真性尿失禁，排尿完全或部分控制不住，对生活造成严重影响。术前要明确告知，不能接受尿失禁的病人不能做前列腺癌根治术，可以改根治性放疗。
（5） 前列腺癌根治标本的病理结果解读，有条件的单位前列腺癌根治标本应该做大切片，能提供更多的信息。看病理报告应重点分析下述指标：① 组织病理学类型。② 肿瘤总体积，优势肿瘤病灶的部位和体积。③ Gleason评分。④ 病理分期和手术切缘情况：阳性手术切缘的部位和程度、前列腺外浸润的部位和程度、有无膀胱颈浸润和精囊腺浸润。⑤ 区域淋巴结转移的部位和数量。⑥ 有无淋巴管或血管侵犯，有无导管内癌或筛孔状结构存在等。根治性前列腺切除术后病理报告最重要的作用在于指导下一步的治疗和预测术后复发。
（6） 前列腺癌根治术后的治疗与随访：① 前列腺癌根治术后病理报告为T2期，切缘阴性，6周PSA＜0.02 ng/mL，常规随访每3个月复查PSA。② 前列腺尖部切缘阳性、前列腺癌侵及包膜或前列腺侵及精囊，前者是肿瘤残留，后两者是局部浸润（T3期），辅助放疗是常规的补救方法。③ 术后病理提示淋巴结转移（TxN1期），可以行区域放疗加内分泌治疗。④ 术后病理提示膀胱颈浸润属于T4期，远处转移概率很大，应该给予内分泌治疗。⑤ 随访过程中PSA＞0.2 ng/mL，临床诊断生化复发，不急于马上行内分泌治疗；做肛诊前列腺部位有无可疑结节，如果有硬结做穿刺活检，通过病理诊断证实是否局部复发，局部复发者选择放疗，没有局部复发的可以继续观察PSA的变化，一般PSA＞0.6 ng/mL可做全面复查，盆腔CT/MRI、ECT骨扫描，有条件的做PSMA—PET—CT，目的是发现可处理的局部病灶。如局部淋巴结转移可做扩大淋巴结清扫或放疗；如找不到局部病灶，则采取内分泌治疗；正常的前列腺组织残留，也会引起PSA升高，但是PSA基本稳定在低水平。