甲状腺癌
例题1
下列哪项不是甲状腺乳头状癌的常见特征（C）
A.约占成人甲状腺癌的60% B.占儿童甲状腺癌的全部
C.肿瘤大部分为单发病灶 D.可较早出现颈淋巴结转移
E.术后5年治愈率可达90%
【重点梳理】
乳头状癌 约占成人甲状腺癌的60%和儿童甲状腺癌的全部。多见于30～45岁女性，恶性程度较低，约80%肿瘤为多中心性，多无包膜，约1／3累及双侧甲状腺。较早便出现颈淋巴结转移，有时原发癌灶很小（直径＜1cm），未被觉察，但颈部转移的淋巴结已经很大。
例题2
女性，40岁。发现甲状腺肿物1周。检查发现肿物质硬，同侧有淋巴结肿大。患者有腹泻、心悸、脸面潮红等症状。最大可能是（E）
A.甲状腺高功能腺瘤 B.甲状腺乳头状瘤
C.甲状腺滤泡状癌 D.甲状腺未分化癌
E.甲状腺髓样癌
【重点梳理】
甲状腺癌的病理类型
（1）乳头状癌：预后较好。
（2）滤泡状腺癌：约占20%，常见于50岁左右中年人，肿瘤生长较快，属中度恶性，病灶多为单发，有包膜，但不完整，且有侵犯血管倾向，33%可经血运转移到肺、肝和骨及中枢神经系统。颈淋巴结侵犯仅占10%，因此患者预后不如乳头状癌。Hürthle细胞癌是特殊类型的滤泡状腺癌，癌细胞较大，胞质丰富，嗜酸性，可被伊红染料染成红色，内含很多微小颗粒。占滤泡状腺癌的3%～9%，不吸收放射性碘，预后较差。
（3）未分化癌：约占15%，多见于70岁左右老年人。按其细胞形态又可分为小细胞和巨细胞两型，发展迅速，且约50%早期便有颈淋巴结转移，高度恶性。除侵犯气管和（或）喉返神经或食管外，还能经血运向肺、骨远处转移。预后很差。
（4）髓样癌：仅占7%。来源于滤泡旁降钙素分泌细胞（C细胞），细胞排列呈巢状、带状或束状，无乳头或滤泡结构，呈未分化状；瘤内有淀粉样物沉积。可兼有颈淋巴结侵犯和血行转移。预后不如乳头状癌，但较未分化癌好。
例题3（Ⅰ～Ⅴ题共用题干）
女性，44岁。颈部包块2年，近2个月肿块生长迅速，无痛，伴有轻度呼吸困难。查体见甲状腺右叶有一5cm×3cm大的包块，质硬，表面不平，吞咽时活动度小。
Ⅰ.最有可能的疾病是（C）
A.单纯性甲状腺肿 B.甲状腺瘤
C.甲状腺癌 D.甲状腺瘤囊内出血
E.亚急性甲状腺炎
【重点梳理】
临床表现 甲状腺内发现肿块，质地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表现。
（1）腺体在吞咽时上下移动性小。如果短期内出现上述症状，则未分化癌的可能性较大；如果是逐渐出现，而患者的年龄在40岁以下，则腺癌的可能性较大。除肿块增长明显外，还伴有侵犯周围组织的特性。
（2）晚期可产生声音嘶哑、呼吸及吞咽困难，以及交感神经受压引起Horner综合征及侵犯颈丛出现耳、枕、肩等疼痛和局部淋巴结及远处器官转移等表现。颈淋巴结转移在未分化癌发生较早。
（3）有的患者甲状腺肿块不明显，因发现转移灶而就医时，应想到甲状腺癌的可能。髓样癌患者应排除2型多发性内分泌腺瘤病（MEN-2）的可能。合并家族史和出现腹泻、颜面潮红、低血钙时注意不要漏诊。
Ⅱ.主要应与下列哪种疾病鉴别（E）
A.单纯性甲状腺肿 B.甲状腺瘤
C.甲状腺癌 D.甲状腺瘤囊内出血(https://www.daowen.com)
E.桥本甲状腺肿
【重点梳理】
鉴别诊断
（1）亚急性甲状腺炎：由于在数日内发生甲状腺肿胀，容易引起误诊。要注意病史中多有上呼吸道感染；血清中T3、T4浓度增高，但放射性碘的摄取量却显著降低，这种分离现象很有诊断价值。试用小剂量泼尼松后，颈部疼痛很快缓解，甲状腺肿胀接着消失，这也是值得推荐的鉴别方法。
（2）慢性淋巴细胞性甲状腺炎：由于甲状腺肿大、质硬，也可误诊为甲状腺癌。此病多发生在女性，病程较长，甲状腺肿大呈弥漫性、对称，表面光滑。试用左甲状腺素后腺体可明显缩小。
（3）乳头状囊性腺瘤：由于囊内出血，短期内甲状腺腺体迅速增大，特别是平时忽略了有甲状腺结节存在，更容易误诊。病史中常有重体力劳动或剧烈咳嗽史。
Ⅲ.如穿刺细胞学检查为滤泡状腺癌，且有右颈部淋巴结转移，治疗应首选（B）
A.患侧腺体连同峡部全部切除，对侧腺体大部切除加患侧淋巴结清扫
B.全部切除甲状腺加放射碘治疗
C.放射治疗
D.患侧腺体连同峡部全部切除，对侧大部切除
E.全部切除甲状腺
【重点梳理】
甲状腺癌的手术治疗 包括甲状腺本身的手术，以及颈淋巴结清扫。甲状腺的切除范围及疗效与肿瘤的病理类型有关。
（1）乳头状腺癌：如果颈淋巴结没有转移，癌肿尚局限于一侧的腺叶内，则应行患侧腺体及峡部全切除、对侧大部切除术，同时做Ⅵ区淋巴结的清扫；如果癌已侵及左、右两叶，则需将两侧腺体、峡部全部切除及做Ⅵ区淋巴结清扫。切除时应充分暴露喉返神经并避免其损伤，注意保留甲状旁腺。临床实践证明，对没有明确淋巴结转移证明的乳头状腺癌一般不需要同时清除患侧颈淋巴结，5年治愈率达80%以上。即使在日后随访中再出现颈淋巴结转移，再行清除术仍能达到良好疗效。但如果有证据证明已有颈淋巴结转移，则应在切除原发癌的同时清除患侧的淋巴结。
（2）滤泡状腺癌：即使癌肿尚局限于一侧腺体内，也应行两侧腺体、峡部全部切除。但如果已有颈淋巴结转移，大都也已有远处血行转移，因此，即使彻底清除颈淋巴结，也多不能提高手术疗效。
（3）未分化癌：发展甚快，发病后2～3个月即出现压迫症状或远处转移；强行手术切除不但无益，而且可加速癌细胞的血行扩散。因此，临床上有怀疑时，可先行针吸细胞学检查或做活检以证实；以放射治疗为主。
（4）髓样癌：由于其生物学特性不同于未分化癌，积极采用手术切除两侧腺体及峡部，同时清除患侧或双侧颈淋巴结，仍有较好疗效。
Ⅳ.如经上述治疗效果不佳，则应早期给予（D）
A.碘剂 B.硫氧嘧啶类药物
C.普萘洛尔 D.足量甲状腺干制剂
E.大剂量激素
【重点梳理】
甲状腺癌的内分泌治疗 由于分化型乳头状腺癌和滤泡状腺癌均有TSH受体，TSH通过其受体能影响甲状腺癌的生长。因此，此类甲状腺癌做次全或全切除者应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退及抑制TSH。一般剂量掌握在保持TSH低水平，但不引起甲亢。可用干燥甲状腺片，每日80～120mg，也可用左甲状腺素，每日100～200μg，并定期测定血浆T4和TSH，以此调整用药剂量。
Ⅴ.如为未分化癌，首选治疗的应是（C）
A.用甲状腺干制剂 B.放射性碘治疗
C.外放射治疗 D.手术治疗
E.碘剂治疗
【重点梳理】
1.放射性碘治疗 对乳头状腺癌、滤泡状腺癌，术后应用131I适合于40岁以上、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者。而未分化癌已失去甲状腺细胞的构造和性质，摄取放射性碘量极少，因此疗效不理想；对于髓样癌，放射性碘治疗也无效。
2.放射外照射治疗 主要用于未分化型甲状腺癌。