乳腺癌
例题1
与乳腺癌发病有直接关系的激素是（D）
A.甲状腺素 B.孕激素 C.雄激素
D.雌激素 E.泌乳素
【重点梳理】
1.内源性和外源性雌激素 绝经后妇女中患乳腺癌者较健康女性体内总雌激素水平平均高出15%～24%，有前瞻性的研究显示，未用过激素替代治疗的绝经后妇女其血浆雌激素水平与乳腺癌的危险性呈明显正相关；对于绝经前女性，也有大规模的研究证实了内源性雌激素与乳腺癌危险性的相关性。虽然与子宫内膜癌的发生相比较其危险度要小得多，但是补充外源性雌激素会增加乳腺癌的发病可能已被证实。
2.其他激素 包括雄激素、催乳素、血清胰岛素样生长因子（IGF-1）及其主要的结合蛋白IGFBP-3等，都与乳腺癌的发生有着一定的关系。但是，就目前研究情况来说，各激素在乳腺癌发生机制中的联系尚未完全明了。
例题2
乳腺癌有多种分型方法，目前国内多采用以下病理分型，其中恶性程度高的是（D）
A.非浸润性癌，包括导管内癌、小叶原位癌、湿疹样癌
B.早期浸润性癌，包括早期浸润性导管癌、早期浸润性小叶癌、髓样癌
C.浸润性特殊型癌，包括乳头状癌、髓样癌、小管癌、黏液腺癌等
D.浸润性非特殊型癌，包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、腺癌等
E.其他罕见癌
【重点梳理】
病理类型 NCCN推荐采用以下病理分型。
（1）非浸润性癌：即原位癌，是指癌细胞局限于导管、小叶内末梢导管或腺泡基底膜内的浸润前期癌，包括导管原位癌（又称导管内癌）和小叶原位癌。
1）小叶原位癌：是由乳腺小叶上皮发生的，癌细胞局限生长于基底膜之内，呈多灶性，常累及双侧乳房，多发生在绝经前。由于乳腺小叶原位癌在绝经期后可自行消失，且不转移，因此有人认为它是一种癌前病变。但是癌细胞突破基底膜向间质浸润，则成为浸润性小叶癌，这种转变率为15%～30%，临床上即可出现肿块。
2）导管原位癌：是自小叶外的导管上皮发生的，常为单侧性，多发生在绝经后。非浸润性粉刺癌、非浸润性乳头状癌都属于此类。但如癌细胞向外浸润，即成为浸润性导管癌。
（2）早期浸润性癌：包括早期浸润性导管癌和早期浸润性小叶癌，是乳腺癌从非浸润性癌发展到浸润性癌的必然阶段。
1）早期浸润性导管癌：是指原位癌突破导管，浸润于导管周围的纤维组织中，其范围较小，仍属于早期癌范畴。如浸润范围较大或浸润的癌细胞远离管壁，则不能称之为早期浸润。
2）早期浸润性小叶癌：指小叶原位癌的癌细胞穿破末梢导管或腺泡的基底膜，开始向小叶内间质浸润，此病变仍局限于小叶范围内。
（3）浸润性癌非特殊型：主要包括浸润性导管癌和浸润性小叶癌，此类型一般分化较低，预后较差。其中，浸润性导管癌约占乳腺癌的80%，为最常见的乳腺癌类型。小叶原位癌的癌细胞突破基底膜向间质内浸润即为浸润性小叶癌，肿瘤常呈多中心性生长，可累及双侧乳腺。
（4）浸润性癌特殊型：此类型癌具有特殊的组织学形态特点和较好的生物学行为，恶性度相对较低。依其形态可分为髓样癌、小管癌（又称高分化腺癌）、黏液腺癌、腺样囊性癌、乳头状癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。
此外，还有一些罕见的特殊类型的乳腺癌，如湿疹样乳腺癌（又称乳头Paget病）、炎性乳癌、男性乳腺癌等。
例题3（Ⅰ～Ⅱ题共用题干）
女性，43岁。偶然发现左乳房肿物半月余，肿物无压痛，肿物未见明显增大。既往有结核史，月经规律。查体左乳房外上象限有2cm×1.5cm×1.5cm肿物，质中，无压痛，表面不光滑，边界不清楚，活动度好，与局部皮肤有少许粘连。左腋下可扪及1枚1cm大小肿大淋巴结。
Ⅰ.该患者最可能的诊断是（D）
A.乳腺囊性增生症 B.左乳腺导管内乳头状瘤
C.左乳房脓肿 D.左乳腺癌
E.左乳房结核
【重点梳理】
临床表现
（1）早期表现：多为无痛的、单发的小肿块，质硬，表面不光滑，与周围组织分界不清，在乳房内不易被推动。另外，由于早期乳腺癌不引起任何自觉症状，有的患者又不知其严重性，以致部分患者治疗较晚。
（2）进展后表现。
1）乳腺癌逐渐增大，侵入Cooper韧带，使之收缩，因此肿块处皮肤往往有凹陷，即所谓的“酒窝征”，是早期常有的征象。
2）乳腺癌继续发展常使乳房缩小、变硬、乳头抬高，并可由于乳管的牵拉而扁平、回缩，甚至凹陷。也可在数月内显著增大，使患侧乳腺体积变大、隆起。
3）乳腺癌侵入胸肌筋膜、胸肌，以致肿块固定于胸壁而不易被推动。
4）癌细胞阻塞皮下淋巴管，造成淋巴滞留，从而出现真皮水肿，皮肤呈“橘皮样”改变。
5）晚期出现皮肤破溃，形成溃疡。溃疡常有恶臭，伴有出血。乳腺癌也可以与皮肤发生广泛粘连，如癌细胞扩散至乳房和乳房周围皮肤，则可出现多数小结节，甚至彼此融合。
（3）淋巴结转移：最初多见于腋窝，早期为散在淋巴结增大、变硬，尚可被推动，进而逐渐增多，并连接成硬块，甚至与深部组织和皮肤发生粘连。锁骨上淋巴结亦可肿大、变硬，对侧腋窝也可有淋巴结转移。如癌细胞堵塞腋窝主要的淋巴管，引起该侧手臂淋巴回流的障碍，则发生蜡白色的手臂水肿。如锁骨下或腋窝的硬变淋巴结压迫腋静脉，则引起该侧手臂青紫色水肿。
（4）远处转移：常见部位为骨、肺、肝、脑，并有相应的症状。如侵入椎骨，则发生背痛；侵入股骨，可发生病理性骨折；肺和胸膜的转移，常引起咳嗽和呼吸困难；肝转移可引起肝大和黄疸。
Ⅱ.对诊断最有价值的辅助检查为（D）
A.结核菌素试验 B.乳腺红外线扫描
C.乳腺B超检查 D.乳腺钼靶X线检查(https://www.daowen.com)
E.血CA15.3检测
【重点梳理】
乳腺X线摄影检查 乳腺钼靶X线摄影是早期发现和诊断乳腺癌最有效的影像学检查方法之一。但是对致密型乳腺及近胸壁的病灶容易漏诊。
（1）X线影像与年龄、月经、妊娠、哺乳等生理因素有关，一般分为致密型、透明型、导管型、混合型。恶性疾病常表现为不规则的高密度影，边缘有毛刺或有小而密集的沙粒状钙化点。乳腺钼靶还可显示部分腋窝淋巴结情况。
（2）美国放射学会规定并出版的《乳腺影像报告与数字系统》（BI-RADS）共7种分类：0级，“评估不完全”，需进一步证实；1级，“阴性结果”，结果不需要描述；2级，“良性发现”，应描述一个良性特征；3级，“可能良性发现”，极低恶性可能；4级，“可疑恶性”，建议活检；5级，“高度怀疑恶性”；6级，“明确恶性”，有病理证实的恶性。
（3）乳腺癌在钼靶X线片上多表现为致密影，外形不规则分叶状，有毛刺，内部密度不均匀，部分可见小杆状、小叉状或泥沙样恶性钙化点。周围可见丰富血管影，表面皮肤可因淋巴回流障碍而增厚或受深部病灶牵拉而凹陷。BI-RADS分级多提示为4级以上。
例题4
女性，45岁。Ⅱ期乳腺癌行改良根治术，腋淋巴结（+），ER（-），PR（-），其术后主要的辅助治疗是（A）
A.化疗 B.放疗 C.口服三苯氧胺
D.去势疗法 E.免疫治疗
【重点梳理】
1.外科治疗
（1）乳腺癌根治术：手术切除范围包括患侧全部乳腺组织、超过肿瘤边缘2cm表面皮肤以及胸大肌、胸小肌、腋窝和锁骨下脂肪及淋巴组织。在不影响手术清除的情况下，胸长神经和胸背神经可予保留。由于该手术方式创伤过大，严重影响患侧上肢运动功能及胸壁外形，且对于预后没有明显改善，故目前在临床中的应用已经非常有限。
（2）乳腺癌扩大根治术：即在根治术的基础上，同时切除胸廓内动脉、静脉及胸骨旁淋巴结。目前该术式在临床中极少应用。
（3）改良根治术：包括保留胸大肌、切除胸小肌的改良根治术，以及胸大肌、胸小肌均保留的改良根治术。除此之外，切除范围基本同根治术。Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌应用后生存率无明显差异，且患者的上肢功能及外形都得到了充分的保障，明显提高了患者的生活质量，为目前临床中最常用的术式之一。
（4）保留乳房的术式：在欧美一些国家，该方法已经成为治疗早期乳腺癌最多采用的治疗方法，在我国也正在推广应用中。乳腺癌保留乳房的术式在缩小手术切除范围和减少手术破坏的情况下，依然可以取得不亚于根治术的疗效，同时保持完美的乳房外形，以满足患者精神方面的需要，使患者生活质量大大提高。
2.放射治疗 随着放射治疗设备和放射治疗技术的不断改进，尤其立体准确定位和适形调强技术的应用，不论单独应用还是作为综合治疗的一部分，放射治疗都成为治疗乳腺癌的重要手段。有关放射治疗的应用主要包括以下几个方面。
（1）保留乳房手术后的全乳房放射治疗。可以杀灭可能残存的癌灶。乳腺照射建议剂量为45～55Gy，瘤床加量10～15Gy。
（2）根治性手术的辅助放射治疗。可降低局部复发率。
（3）术后局部复发癌灶的放射治疗。
（4）局部晚期乳腺癌的放射治疗。可收到一定的局部控制效果，还可使部分不可手术的乳腺癌晚期患者获得手术机会。
（5）转移性癌灶的姑息性放射治疗。可以止痛、减轻压迫症状、使破溃癌灶止血等，从而改善患者的生活质量。
3.化学治疗 作为乳腺癌综合治疗中的重要组成部分之一，能明显提高患者的无病生存率、无复发生存率及总生存率。化学治疗主要用于配合手术的辅助治疗和晚期乳腺癌的治疗。
（1）辅助化学治疗（术后化学治疗）：可以杀灭手术过程中进入血液循环的癌细胞，以防止血行转移灶的形成，并提高远期疗效。
（2）新辅助化学治疗（术前化学治疗）：杀灭术前已转移的潜在体内的微转移灶，提高远期疗效，或降低乳腺癌的临床期别，利于进一步治疗。
（3）晚期乳腺癌的化学治疗（解救化学治疗）：用于已发生远处或广泛转移，不适合手术根治者。
例题5
绝经期后的ER阳性乳腺癌患者，内分泌治疗宜选用（E）
A.卵泡刺激素 B.促肾上腺皮质激素
C.他莫昔芬 D.己烯雌酚
E.芳香化酶抑制剂
例题6
绝经期前的ER阳性乳腺癌患者，内分泌治疗宜选用（C）
A.卵泡刺激素 B.促肾上腺皮质激素
C.他莫昔芬 D.己烯雌酚
E.芳香化酶抑制剂
【重点梳理】
内分泌治疗 已经明确，雌激素可以通过与雌激素受体（ER）的结合而刺激癌细胞的生长，如果同时有孕激素（PR）存在，则能更准确地预示ER的功能。对内分泌完全反应或部分反应型乳腺癌，即通常为ER和（或）PR阳性者，可取得一定疗效。关于内分泌治疗的方法包括以下几类。
（1）卵巢去势：通过手术切除、放射治疗或药物去除卵巢功能，降低患者体内的雌激素水平，从而达到治疗的目的。
（2）抗雌激素药物：最常用的为他莫昔芬，其作用机制是与雌激素竞争与ER结合而发挥作用。不论患者绝经与否，均有一定的疗效，推荐剂量为10mgbid，并服用5年。同时，他莫昔芬具有引起血栓性疾病以及增加子宫内膜癌患病风险的可能，需要引起注意。
（3）芳香化酶抑制药。
1）可阻断或减少绝经后妇女体内雌激素的来源，因为绝经后妇女体内的雌激素主要由外周雄激素在芳香化酶作用下转化而来。目前临床应用的主要是第三代芳香化酶抑制药，常用药物为来曲唑、阿那曲唑及依西美坦。
2）芳香化酶抑制药用于绝经后激素受体ER和（或）PR阳性的乳腺癌患者，关于绝经有几条明确的定义：①双侧卵巢切除术后。②年龄≥60岁。③年龄＜60岁，停经≥12个月，没有接受化学治疗，以及他莫昔芬、托瑞米芬或抑制卵巢功能治疗，且FSH及雌二醇水平应在绝经后范围内。④正在接受LH-RH激动药或拮抗药治疗的患者无法判定是否绝经。⑤正在接受辅助化学治疗的绝经前妇女，停经不能作为判断绝经的依据。⑥因为尽管患者在化学治疗后会停止排卵或出现停经，但卵巢功能仍可能正常或有恢复可能，所以，对于化学治疗引起停经的妇女，如果考虑以芳香化酶抑制药作为内分泌治疗，则需要进行卵巢切除或连续多次监测FSH和（或）雌二醇水平，以确保患者处于绝经后状态。
3）有资料证明芳香化酶抑制剂如阿那曲唑、来曲唑、依西美坦等对绝经后患者的效果优于他莫昔芬。