肝脏损伤
例题（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
男性，20岁。于3小时前被自行车撞伤右侧腹部，因腹部剧烈疼痛来院就诊。体格检查：脉搏120次／分、血压80／40mmHg。全腹压痛、反跳痛，以左上腹为重，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。
Ⅰ.为确诊，最有价值的检查是（B）
A.心电图 B.腹腔穿刺
C.静脉肾盂造影 D.X线胸片
E.测定肌酐、尿素氮
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肝脏损伤的辅助检查
（1）实验室检查：定时测定红细胞、血红蛋白和血细胞比容，观察其动态变化，如有进行性贫血表现，提示有内出血。
（2）X线检查：如有肝被膜下血肿或肝内血肿时，X线可见肝脏阴影扩大和膈肌抬高。如同时发现膈下游离气体，则提示合并空腔脏器损伤。
（3）诊断性腹腔穿刺及腹腔灌洗：此法对肝脏等实质脏器裂伤诊断价值很大，但出血量少时可能有阴性结果。故必要时需多次穿刺或行腹腔灌洗。
（4）B超、CT检查：B超检查是现代化医院急诊科和急救中心肝外伤的第一线诊断措施，可用于稳定期和血循环不稳定的患者，可重复检查、动态观察伤情变化，可准确发现腹腔内积血，判定损伤的器官、损伤程度。B超检查可见肝损伤时肝被膜的连续性中断、肝脏被膜下血肿、肝中央型血肿、肝裂伤的深度和腹腔内积血等。
CT检查对腹内实质性器官损伤和腹腔内出血能提供更为准确的依据，并可根据需要重复检查，前后对比。另外，CT检查还可估计肝外伤时的出血量。但B超和CT检查有时需要等候，耗费时间，因此绝不能因等待而耽误诊断治疗。
（5）其他检查：对一些诊断确实困难的闭合性损伤，如怀疑肝内血肿，伤情不很紧急者可考虑选择性肝动脉造影术。此项检查可以全面了解肝外伤本身的情况，如肝实质挫伤、肝动脉破裂出血、肝动-静脉短路、假性动脉瘤、损伤肝脏的组织血供等，有时比手术探查能发现更多、更全面的资料。
Ⅱ.根据病史、体格检查及腹腔穿刺抽出不凝血拟诊为（B）
A.脾破裂 B.肝破裂
C.小肠破裂 D.肠系膜血肿
E.结肠破裂
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临床表现 肝脏损伤的临床表现主要是腹腔内出血和血液、胆汁引起的腹膜刺激征。按损伤的类型和严重程度不同，其临床表现也有较大差异。
（1）肝裂伤时，轻微者出血量少并可自行停止，腹部体征也较轻。严重者，大量出血而致休克，患者有面色苍白、四肢冰冷、脉搏细速、血压下降等休克表现。如合并胆管受累，则胆汁和血液刺激腹膜，引起腹痛、腹肌紧张、压痛和反跳痛等腹膜刺激表现。有时胆汁刺激膈肌可出现嗝逆和肩部牵涉痛。
（2）肝被膜下裂伤时，多有被膜下血肿，受伤不重时临床表现不典型，仅有肝区或右上腹胀痛、压痛，肝区叩击痛，有时可扪及触痛的肝脏。血肿不破裂一般无出血性休克和明显的腹膜刺激征。若继发感染，则形成脓肿。若出血继续，血肿逐渐增大，张力增高，经数小时、数天或更长时间可破裂，出现迟发性急性腹痛和内出血症状和体征。如伴肝内胆管裂伤，血液可流入胆道和十二指肠，表现为阵发性胆绞痛和上消化道出血。
Ⅲ.首先考虑采取的措施是（C）
A.静脉输注血管收缩药物
B.胸腔穿刺减压
C.剖腹探查
D.大剂量应用抗生素
E.滴注利尿剂改善肾功能
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肝脏损伤的手术治疗
（1）切口选择：明确仅有肝脏损伤者，可采用右肋缘下切口，以便显露和处理肝脏各部位的损伤。不能明确者，应经正中切口开腹，必要时改为右侧胸腹联合切口。
（2）控制出血，查明伤情：开腹后发现肝破裂并有凶猛出血时，可用纱布压迫创面以暂时止血，同时用手指或橡皮管阻断肝十二指肠韧带以控制出血。清除腹腔积血后，剪开肝圆韧带和镰状韧带，直视下探查左、右半肝的膈面和脏面。如阻断入肝血流后，肝裂口仍有大量出血，说明肝静脉和腔静脉损伤，应立即用纱布填塞止血，并迅速剪开伤侧肝的三角韧带和冠状韧带，以判明伤情，决定术式。
（3）缝合：治疗肝脏裂伤的最常用方法。大多数边缘整齐的裂伤可做间断普通缝合或褥式缝合，并常规放置引流以防胆汁渗漏和感染。
（4）纱布填塞法：为了达到伤口止血的目的，有时将止血海绵等填入创面，再以长纱条进行填塞。但由于异物刺激，妨碍引流，促进感染和组织压迫性坏死，从而导致极难处理的继发性出血。因此，纱布填塞只能用于术中临时止血。
（5）肝动脉结扎术：结扎肝动脉最安全，但止血效果有时不满意。结扎左肝或右肝动脉效果确定，但术后可能影响肝脏功能。有一定的危险，应慎用。
（6）肝切除术：严重碎裂性肝损伤的出血常难以控制，可做肝切除术清除无活力的肝组织以彻底止血。肝脏有强大的再生能力，故保存20%的正常肝组织便能存活。应施行清创式不规则性肝切除术。腹腔引流要充分，最好使用双套管负压吸引。
（7）肝损伤累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂的处理：罕见，处理上最为棘手。出血汹涌，且有空气栓塞的可能。通常切口需扩大为胸腹联合切口，采用带蒂大网膜填塞后，用粗针线将肝破裂伤缝合、靠拢。如此法无效，则需实行全血流阻断后，缝补静脉破裂口。